重症患者目标导向性镇静演示文稿.pptVIP

丙泊酚 * * 本文档共44页；当前第31页；编辑于星期一\4点48分 早期目标导向型镇静是通往未来的桥梁 过去 深镇静 舒适 传统药物 苯二氮卓类，丙泊酚 从麻醉衍生而来 催眠/健忘 着眼于短期 通气 有效性 现在 浅镇静 舒适 新型药物 α2受体激动剂 重症患者回顾性研究 目标镇静 长期效果 以患者为中心 认知功能 * 本文档共44页；当前第32页；编辑于星期一\4点48分 早期目标导向型镇静符合现代要求 早期目标导向型镇静与现行临床实践是一致的，而且与国际指南相吻合; 早期目标导向型镇静模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇静的优势相结合的措施； 早期目标导向型镇静要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静深度，以及谵妄； 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜在的优势最大化; 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前ICU护理实践。 * 本文档共44页；当前第33页；编辑于星期一\4点48分 深镇静一定不需要么？ 28只新西兰白兔随机分为两组：轻度肺损伤和重度肺损伤； 给予4h低潮气量MV，每组分为两亚组：轻度肺损伤+保留自主呼吸、轻度肺损伤+无自主呼吸（给予肌松药）、重度肺损伤+保留自主呼吸以及重度肺损伤+无自主呼吸； 评估氧合、气道压、肺组织学改变 Crit Care Med.?2013 Feb;41(2):536-45. * * 本文档共44页；当前第34页；编辑于星期一\4点48分 重症患者目标导向性镇静演示文稿 本文档共44页；当前第1页；编辑于星期一\4点48分 重症患者目标导向性镇静 本文档共44页；当前第2页；编辑于星期一\4点48分 病例 患者王X，女，82岁 因“胸闷憋喘2天，心肺复苏术后5小时”入院 入院时情况：气管插管，呼吸机辅助呼吸，镇静状态，入科时血气分析：氧合指数96，PCT 6.16ng/ml，BNP 14034ng/L，入院前CT：双肺广泛炎性改变。 本文档共44页；当前第3页；编辑于星期一\4点48分 病例 入院后情况:患者唤醒后即表现出呼吸困难，频繁呛咳，SPO2下降，心率增快，140-150次/分，伴室性早搏，循环指标剧烈变化 诊断：1.重症肺炎 重度ARDS 2.心肺复苏术后 心功能不全 NYHA IV级 本文档共44页；当前第4页；编辑于星期一\4点48分 如何镇静？ 镇静目标，如何操作？ 本文档共44页；当前第5页；编辑于星期一\4点48分 壹 贰 叁 肆 伍 心脏重症患者为什么要镇痛镇静 内容 镇静策略的变化及变化依据 早期目标导向镇静实质、可行性 镇静药物的选择 深镇静一定不需要么？ 陆 镇静与谵妄 * * 本文档共44页；当前第6页；编辑于星期一\4点48分 心脏重症患者为什么要镇痛镇静（一） 全身和心肌 氧供降低 心脏重症患者病理生理 全身和心肌 氧耗增加 心衰： 镇静降低心脏前后负荷； 镇静降低全身氧耗 心肌缺血： 镇静可降低全身氧耗，减轻心脏负荷； 镇静降低心肌氧耗，恢复心肌氧供需失衡，改善心功能 全身氧供 心肌氧供 全身氧耗 心肌氧耗 * * 本文档共44页；当前第7页；编辑于星期一\4点48分 心脏重症患者为什么要镇痛镇静（二） * * 本文档共44页；当前第8页；编辑于星期一\4点48分 ICU镇静策略的变化 2013ICU镇静、镇痛指南 说明 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)。 镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标。 维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。 上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。 除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。 * * 本文档共44页；当前第9页；编辑于星期一\4点48分 变化的依据 多中心研究，纳入259例MV≥24h镇静病人； 浅镇静为RASS -2～+1，深镇静RASS -3～-5； 所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；镇静：咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。 * * 本文档共44页；当前第10页；编辑于星期一\4点48分 深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组，6.69 (4–11.7)VS 3.95 (2.7–6.9)，P＜0.008 深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组，P＝0.001 * * 本文档共44页；当前第11页；编辑于星期一\4点48分 研究对象：MV清醒成人患者； 改良Ramsy评分：浅镇静1 ～2分（清醒合作），深镇静3 ～4分（睡眠状态，物理刺激可苏醒）； 评估指标：ICU住院时间、心理健康。 Crit Care Med 2009 Vol. 37,