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床旁超声引导下picc置管术82例护理分析 每周静脉穿刺中心静脉导管（picc）已经在中国使用了10多年。它具有长期的使用寿命、轻松的维护和更少的并发症。尤其适用于肿瘤和其他慢性疾病患者，需要长期静脉输液的患者。传统PICC置管是经肘部静脉,采用盲插管技术实施,对疑难病例置管失败率高、并发症发生率高。超声引导PICC置管技术具有可视、精准、置管成功率高、经深静脉穿刺、并发症少等优势,但因开展时间短、临床未开展统一、规范培训,熟练掌握此技术的人员少,对疑难病例穿刺成功率造成影响。笔者自2010年10月至2011年12月受邀对82例疑难病例进行护理会诊行床旁超声引导下PICC置管,现将置管体会报告如下。 1 picc置管流程 1.1临床资料:本组患者82例,其中男性51例,女性31例;年龄9～89岁,平均(62±17)岁,80岁以上13例;恶性肿瘤53例、脑梗死9例、植物生存状态7例、帕金森病1例、系统性红斑狼疮1例、心肌梗死2例、消化道大出血5例、多器官功能衰竭4例,其中伴有气管切开13例、血液透析2例。 1.2方法:由科室通过局域网络发送护理会诊申请,接受会诊申请后急会诊2 h内、普通会诊24 h内完成会诊。应用PICC置管专用视锐5TM超声仪,PICC导管为美国巴德公司生产的第三代增强型三向瓣膜式PICC导管,专用微静脉插管鞘1套。经置管前评估,无置管禁忌证者予遵循无菌原则及置管流程,实施置管术并进行会诊记录。 2 picc置管成功率 申请会诊原因及其构成比:穿刺失败后请求会诊39例占48%,其中盲穿刺失败14例占17%,盲穿失败后行超声引导下PICC置管失败16例占20%,超声引导下PICC置管失败9例占11%;评估为无法实施盲穿,直接申请会诊43例占52%。 82例会诊患者中,置管成功80例,置管成功率98%,80例患者置管情况如下:置管静脉:贵要静脉68例占85%,肱静脉12例占15%;穿刺次数:1次77例占96%,2次2例占3%,3次1例占1%。 3 讨论 3.1 超声引导下置管成功率 置管前充分进行置管前评估,根据评估结果,确定最佳置管方式。对盲穿置管失败率高,但拒绝超声引导下置管者,进行有效的沟通,以取得患者及家属的理解与配合,确保置管成功率。对病情危重患者,在病情允许情况下尽早实施PICC置管。避免在病情不稳定、随时可能发生病情变化情况下置管。 3.2 并发症的预防 对伴有气管切开的患者,置管前要充分吸痰,无菌区域最大化,用无菌巾覆盖患者头颈部,防止置管过程中痰液喷溅导致的无菌区域污染。对行血液透析的患者,置管时不可使用肝素钠,以免加重出血,特别是要做好置管后局部加压止血护理。对躁动不安、不能配合置管的患者,可遵医嘱适度镇静或请助手协助固定术肢行PICC置管,防止术中发生意外。对消化道出血患者做好防护,防止置管过程中血液喷溅导致污染。3.3构建力学三角———超声探头握持:操作者取端坐位,肘部支撑在操作台上,拇指、食指及中指呈环形握持探头颈部,掌侧小鱼际置于穿刺点前端,将超声探头轻置于穿刺点上,肘部、掌侧小鱼际、超声探头构成力学三角,固定肘部与小鱼际,灵活操作超声探头,使探头与皮肤形成“无压力完全接触”模式,既避免了探头按压静脉,又保证穿刺稳定性。 3.4 超声引导静脉采血 遵循超声引导下PICC置管选择上臂静脉、首选右侧贵要静脉原则。扎止血带后先找到肱动脉与肱静脉,通常1条肱动脉伴行2条肱静脉,呈“米老鼠头”形状,再向内侧找到贵要静脉。 正确识别动、静脉。通常情况下,按压探头不能被压瘪且可见明显搏动者为动脉,可被压瘪、未见搏动者为静脉。但临终患者,血压低,扎止血带后动脉搏动消失,无法识别动静脉。针对此类患者,先不扎止血带,看到微弱的动脉搏动,识别动脉,确认静脉后,固定超声探头位置,再扎止血带进行穿刺,避免误穿动脉。对贵要静脉未显现、闭锁或不适宜置管者,可选择肱静脉进行置管,穿刺点应慎重选择,避免误穿肱动脉。 3.5 扩大血管深度距体积不足 遵循全程无痛原则,应在穿刺前在预穿刺部位进行局部麻醉。但对于血管深度距体表不足1 cm者建议在穿刺成功后,进行扩皮前行局部麻醉。因为局部麻醉会对表浅静脉造成影响,引起静脉痉挛,导致穿刺失败。 3.6 针尖强超声检查 判断穿刺成功的方法有两种,即二看。一看在血管腔内出现针尖强回声;二看血管壁,即穿刺管壁时血管壁呈受压凹陷,当穿刺针穿透血管壁后,血管壁回弹,针腔内可见回血。 3.7 皮肤移植技术 扩皮要适度并一次完成以缩小局部损伤。对消瘦患者,扩皮要浅,肥胖患者扩皮应深。 3.92 中心静脉辅助置管 例1男性,76岁,为肺癌晚期,曾行多周期化学治疗、放射治疗及靶向治疗(血管内皮生长抑素)。置管时血压应用多巴胺维持在70/40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心