儿童患者头颈部游离组织瓣移植的安全性和可靠性研究.docxVIP

儿童患者头颈部游离组织瓣移植的安全性和可靠性研究 自1975年harii首次报道儿童瘤切除术后，关于儿童瘤切除术的安全性有越来越多的文献报道了儿童瘤移植，该移植的可靠性与成人瘤移植无显著差异。但是, 迄今为止绝大多数的儿童游离组织瓣移植都限于四肢缺损的修复, 而关于头颈部缺损修复的报道并不多见。本文分析了作者自1999年5月开展显微血管外科技术以来, 完成的28例儿童患者30块头颈部游离组织瓣移植, 所采用的游离瓣的类型、受区血管、游离瓣成活情况及术后并发症的发生情况, 探讨儿童患者应用游离瓣修复头颈部缺损的安全性和可行性。 1 材料和方法 1.1 肿瘤的部位和修复时间 1999年8月~2003年3月, 由同一手术小组完成了28例接受头颈部游离组织瓣移植的年龄在15岁以下的儿童患者的手术 (共30块游离瓣, 其中1例患者同时接受3块游离瓣移植) , 大部分患者来自北京大学口腔医院口腔颌面外科。 其中男19例, 女9例, 年龄5~15岁, 平均12.3岁。28例患者中, 大多数 (22/28, 78.6%) 是肿瘤相关缺损的修复, 其中21例 (95.5%) 在肿瘤切除的同时作即刻修复, 仅1例 (4.5%) 为二期修复。另外, 尚有2例为半侧颜面萎缩、1例为先天性腭裂术后巨大腭瘘、1例为外伤所致的面部组织缺损、1例为下颌骨溶骨症, 1例为面部血管瘤栓塞术后所致的TMJ假性关节强直 (表1) 。 22例肿瘤患者中, 8例 (36.4%) 为恶性肿瘤, 14例 (63.6%) 为良性肿瘤或瘤样病变。恶性肿瘤中, 肉瘤6例, 鳞状细胞癌和视网膜母细胞瘤各1例。良性肿瘤中, 成釉细胞瘤6例, 骨化纤维瘤4例, 钙化上皮瘤、牙源性粘液瘤、角化囊肿和巨颌症 (家族性颌骨多囊性病) 各1例。 笔者同期共完成头颈部游离组织瓣移植634例计677块游离组织瓣, 其中, 儿童患者占全部患者的4.42% (28/634) , 儿童患者的游离组织瓣占全部游离瓣的4.43% (30/677) 。 1.2 游离瓣的使用情况 根据每一患者缺损的具体类型、范围并结合患者的全身情况决定所选用游离组织瓣的数目和类型。28例患者中, 27例使用单一的游离组织瓣移植, 另1例同时移植了3块游离组织瓣, 因此共移植了30块游离瓣。28例患者共采用了4种游离组织瓣, 按使用频度依次为腓骨瓣 (19块) 、前臂皮瓣 (5块) 、腹直肌皮瓣 (3块) 和肩胛皮瓣 (3块) 。其中, 19块腓骨瓣均用于下颌骨缺损的修复;5块前臂皮瓣中, 1块用于口内缺损的修复, 1块折叠后用于腭裂术后巨大腭瘘的修复, 1块折叠后用于颊癌洞穿缺损的修复, 1块用于口外皮肤缺损的修复, 1块用于视网膜母细胞术后眼窝再造;3块腹直肌皮瓣中, 2块用于上颌骨缺损的修复, 另1块用于口内缺损的修复;3块肩胛皮瓣中, 2块去表皮后用于半侧颜面萎缩面部软组织凹陷的充填, 另1块用于外伤后面部皮肤缺损的修复。 1.3 游离瓣的内固定 全部手术均采用“双组手术” (two_team surgery) 的方法, 即一组负责肿瘤或病灶的切除及受区血管的解剖显露, 另一组负责游离瓣的制备、血管吻合、组织瓣的就位和创口的关闭。为了缩短手术时间, 所有游离瓣的制备和肿瘤的切除均同时进行。另外, 为了尽可能缩短游离瓣的离体和缺血时间, 必须在游离瓣断蒂前完成对所有受区血管的解剖显露, 并且所有腓骨瓣在断蒂前均应完成塑形并行小型钛板固定。 1例3块游离瓣同时移植的患者没有采用串连皮瓣的方式, 而是将每1块游离瓣均吻合于受区单独的1组血管上, 因此本研究患者共使用了30组受区血管。每一组织瓣吻合1根动脉, 所选用的动脉均为颈外动脉的分支或颈外动脉的末端, 包括颌外动脉 (12根) 、甲状腺上动脉 (6根) 、舌动脉 (4根) 、舌面干 (2根) 、颞浅动脉 (1根) 和颈外动脉末端 (5根) 。30块游离组织瓣中, 10块同时吻合了2根静脉, 因此一共吻合了40根受区静脉, 所选用的静脉包括颈外静脉 (17根) 、面前静脉 (12根) 、面总静脉 (6根) 、颞浅静脉 (1根) 和颈内静脉 (4根) , 除了和颈内静脉的吻合采用连续缝合的端-侧吻合技术外, 其余的血管吻合均采用间断缝合的端-端吻合技术 (表1) 。 1.4 游离瓣的检测方法 游离组织瓣移植术后, 常规头部制动3 d, 并每日给予患者低分子右旋糖苷500 ml和阿司匹林40 mg, 共5 d, 不常规使用肝素和低分子肝素。为了便于术后对游离瓣的监测, 笔者将所有的游离瓣均制备成外露瓣, 如腓骨瓣均携带皮岛, 肩胛瓣用于面部软组织充填时保留一小块皮岛不去除表皮, 使所有的游离瓣均可采用常规临床观察的方法来监测游离瓣的血供, 即观察皮瓣或皮岛的颜色、质地、皮纹和