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工伤职工伤残待遇结算登记表模板 单位名称： 序号 姓名 性别 身份证号 本人工资 参保日期 工伤发生日期 伤残等级 护理依赖等级 医疗费用发生时间 治疗医院 备注 基金征缴科核实参保缴费情况 经办人: 日期: 　　填表人：　　　　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表日期： 说明:1、本人工资为工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资. 2、参保日期、工伤发生日期填写格式为XX年XX月XX日。 3、医疗费用发生时间为费用发生日—费用截止日。