以腓动脉为蒂腓骨瓣修复上颌骨切除术后颌面部组织缺损.docxVIP

以腓动脉为蒂腓骨瓣修复上颌骨切除术后颌面部组织缺损 上下颌骨切除术是治疗上下颌骨肿瘤的主要方法。上颌骨切除术后遗留的缺损畸形既破坏颜面外形, 又影响语言、咀嚼、吞咽等生理功能。肿瘤切除术后如何以及何时对局部进行修复及功能的重建是临床医师所面临的难题。1998年3月至2002年3月, 我们应用以腓动脉为蒂的腓骨瓣移植行上颌骨缺损即时修复12例, 效果满意, 报道如下。 数据和方法 一、 呼吸体缺损类型 本组男10例, 女2例, 年龄42～69岁, 本组12例中, 上颌窦鳞状细胞癌6例, 上颌肉瘤2例, 腭部腺样囊性癌侵犯上颌骨2例, 上颌、牙龈、腭部巨大纤维肉瘤恶变1例, 鼻腔恶性黑色素瘤侵犯上颌窦1例。参照Brown等的上颌骨缺损分类方法, 将上颌骨缺损分为3类:Ⅰ类缺损指上颌骨部分缺损尚未波及上颌窦;Ⅱ类缺损指上颌骨缺损的范围包括了整个上颌骨, 但眶底完整予以保留;Ⅲ类缺损系指包括眶底在内的全上颌骨缺损, 根据眼球是否保留又分为Ⅲa(保留眼球) 和Ⅲb(不保留眼球) 两个亚类。本组12例, 9例为Ⅱ类缺损, 3例为Ⅲa类缺损。其中4例患侧上颌骨表面软组织和皮肤均受侵犯, 5例软硬腭及部分腭弓受累。 二、 解剖显微观察 手术分成两组同时进行, 第一组负责颌面部肿瘤切除及受区血管的解剖显露;第二组负责以腓动脉为蒂腓骨瓣的制备切取, 受区血管吻合及组织瓣的对位缝合。 1. 材料解剖及断裂断法 12例中11例行上颌骨全切除, 1例行扩大上颌骨切除术。 (1) 切口:作常规鼻侧切口, 切口末端横过前鼻孔下方达鼻小柱附着之下, 沿人中垂直向下切开上唇, 再沿患侧唇龈沟上2～3 mm向外后直达第3磨牙后缘, 切开粘膜及牙槽突的骨膜。自鼻侧切口起点向外与下睑大致平行, 相距约2 mm作一稍呈弧形的水平切口达外眦下方, 切开并掀起面颊部皮瓣, 充分暴露尖牙窝、牙槽突、眶下缘、颧骨及上颌骨的部分后外壁。肿瘤突入鼻腔者, 暴露并咬除同侧鼻骨、上颌骨额突及梨状孔边缘骨质, 切开鼻腔粘膜, 暴露鼻腔。 (2) 切断颧骨:分离显露眶下裂, 分离上颌骨颧突和颧骨内后面所附着软组织, 直达眶下裂前端, 用钢丝锯锯断颧骨。 (3) 切断鼻腔外侧壁, 分离眶内壁骨膜, 直达近眶尖处, 剪断鼻腔外侧壁。 (4) 切开硬腭:自两侧中切牙之间, 沿硬腭中线向后纵行切开硬腭的粘-骨膜, 直达软腭交界处, 沿硬腭后缘全层切开同侧软、硬腭交界处, 直达第3磨牙后缘, 与唇龈沟切口末端相交。拔除患侧的中切牙, 用骨凿自两侧中切牙之间从中线切开硬腭。 (5) 切断上颌结节与蝶骨翼突的联结, 松解取除上颌骨。1例上颌、牙龈、腭部巨大纤维肉瘤恶变侵及翼腭窝、颞下窝、颌面部皮肤, 术中切除部分下颌骨升支, 彻底切除侵入翼腭窝及颞下窝的肿瘤组织。 2. 小鼠腓骨岛的形态 选用上颌骨缺损同侧的小腿制备以腓动脉为蒂的腓骨瓣, 术前采用超声多普勒血管测定仪探测小腿外侧皮肤的腓动脉穿支, 根据穿支的位置设计大小合适的皮岛, 皮岛中心为腓动脉穿支, 长轴与腓骨后缘平行。常规游离腓动静脉和腓骨, 根据上颌骨缺损范围截取相应长度的腓骨, 腓骨截骨平面:近端最上位于腓骨颈下, 远端最下于外踝上4.0～6.0 cm。在切取腓骨时, 腓骨周围要带1.0 cm肌袖, 以保护腓血管在骨膜表面的弓形血管。除去止血带, 使血管蒂充血灌注后, 切断血管蒂, 取出带血管蒂的腓骨瓣, 按切取上颌骨的外形在骨膜下造成腓骨不完全性骨折, 达到所需形状后, 微形钛板固定。 3. 骨性支架的组成 将塑形后的腓骨瓣植入上颌骨缺损部位, 微形钛板坚固固定于颧骨及剩余上颌骨上, 使之形成上颌骨的骨性支架, 腓动静脉分别与受区相应血管在显微镜下吻合。将皮瓣的周边与颌面部皮肤或腭咽部或鼻腔缺损周围的软组织缝合, 创面内置胶片引流, 敷料覆盖, 不行加压包扎。 三、 血管吻合部位 12例腓骨瓣均携带皮岛, 皮岛面积 (3.0～9.0) cm× (1.5～5.0) cm, 平均 (6.0×3.2) cm。4例皮岛用于修复口内软组织缺损, 8例皮岛用于修复口外软组织缺损。12例以腓动脉为蒂腓骨瓣腓骨的长度最短10.5 cm, 最长18.0 cm, 平均14.6 cm, 腓骨的截骨次数为2～4次, 平均2.7次。12例腓骨瓣均与同侧颈、颌面部受区血管吻合, 每一组织瓣均吻合1根动脉, 所选用的动脉均为颈外动脉的分支, 包括颌外动脉 (6/12) , 甲状腺上动脉 (4/12) , 舌动脉 (2/12) 。动脉吻合均采用端-端吻合的方式和间断缝合技术。12例腓骨瓣中5例组织瓣分别各吻合2根静脉, 7例各吻合了1根静脉, 共吻合了17根静脉。所选用的受区静脉包括颈外静脉 (7/17) , 面静脉 (5/17) , 甲状腺上静脉 (3/17) 和