帕金森患者的麻醉管理ppt课件.pptxVIP

帕金森患者的麻醉管理 n 76岁男性，因右上肢骨折，拟行骨折内固定术 n 既往史 è 有高血压病史和帕金森病史多年，长期服用美多芭控制， 4年 前于上海瑞金医院置入神经起搏器治疗帕金森病。目前国内仅 不到2000年采用了此种新的治疗方法。 è 目前服用药物：抗高血压药物及美多芭。 n 术前心内科和神经内科会诊：无手术禁忌 n 有无麻醉及手术禁忌应该由麻醉科会诊后确定，那么我 们能做什么？ 2 病例介绍 n 不能。 n PD的药物治疗应持续到手术当日凌晨，因为左旋多芭的半衰期较短， 突然的停用左旋多芭会导致肌肉强直加重，甚至影响呼吸。 n 有报道认为由于治疗药物左旋多巴的半衰期极短(一般1~3h)，因此， 在长时间的外科手术中，即使在麻醉诱导前给予了一个治疗剂量， 如果术中未能按时补充左旋多巴，也可因左旋多巴的血药浓度不稳 定使病情加重，增添手术麻醉的难度。为了使病人围术期保持体内 稳定的左旋多巴血药浓度，在术中经鼻胃管给予加倍剂量的美多芭 和安坦．并维持到术后2d，以预防因临时停药而带来的不良反应 . 术前能否停用美多芭 n 吩噻嗪类药物(氯丙嗪等)，丁酰苯类(氟 哌啶)和甲氧氯普胺由于具有抗多巴胺能神 经的作用会加重症状，因此避免使用。 n 抗胆碱药物(阿托品)和抗组胺类药物(苯 海拉明)可以在症状加重时应用。 n 因此临床上常用的术前针建议在帕金森患者 时不作为常规使用。 术前能常规用术前针吗？ 4 麻醉的诱导应注意什么 n 长期使用左旋多芭的患者麻醉诱导时容易出现显 著的低血压或者高血压。 n 可能的原因由于儿茶酚胺耗尽，自主神经功能失 调和对于儿茶酚胺敏感。 n 因此诱导时应该仔细检测动脉压。低血压时应给 予小剂量去氧肾上腺素或甲氧明等。 5 血管活性药物的选择 n 文献报道， 帕金森氏病患者不宜使用麻黄 碱、利血平等药物。因麻黄碱可间接促进 多巴胺的释放；利血平能阻止多巴胺能神 经末梢囊泡对多巴胺的储存 。 n 苯肾为首选的升压药物，降压药物可用半 衰期短的硝酸甘油。 6 麻醉维持阶段的注意事项 n 目前尚没有有关非去极化肌松药加重PD患 者症状的报道，阿曲库铵及顺一阿曲库铵 和阿曲库铵的代谢产物N一甲基罂粟碱可 激动a一4一p一2nAchRs，而泮库溴铵和维 库溴铵是烟碱受体拮抗剂。因此可以认为 阿曲库铵更适合应用于PD患者的麻醉 7 吸入麻醉药的选择 n 吸入麻醉药对脑内多巴胺浓度的影响复杂 n 应避免吸入安氟烷，因其可增加心脏对儿茶酚胺 的敏感性，诱发心律失常 。 n 异氟醚和七氟醚很少引发心律失常可以选择使用， 但应注意因低血容量、去甲肾上腺索衰竭、自主 功能紊乱和合用其他药物引起的低血压。 8 应尽量使用半衰期短的阿片类药物，如瑞太 尼，芬太尼等。麻醉性镇痛药可导致肌肉强 直和急性肌力障碍 ，应小剂量缓慢推注避 免肌肉强直。 COX2抑制剂如凯芬可以作为辅助药物选择使用。 镇痛药物的选择 9 止吐药物能否使用 n 止呕药： 5一羟色胺(5 -HT)能神经元承担 着将外源性左旋多巴脱羧成多巴胺的重要 作用，而止呕药是高选择性的5－HT3受体 拮抗剂，因此托烷司琼等应慎用。 10 SUCCESS THANK YOU 2023/10/12 如何防止返流误吸 n 病人各肌群运动不协调 唾液分泌较多 食管肌力张力障 碍 要防止返流误吸 最好上个胃管 要勤吸痰. 全麻时可经胃管推注美多巴，考虑到在手术中补液输血 可能会使药物的血药浓度稀释以及围术期带来的胃肠功 能吸收不良，建议给予加倍剂量的美多芭和安坦。 12 病例分析 n 上述76岁的男性患者除了长期使用美多芭 等抗帕金森药物以外，还有一个特殊的地 方就是安装了神经起搏器，这一特殊性对 于我们手术及麻醉有什么特殊的要求？ 13 神经起搏器 n PD的药物治疗无效时是手术的指征，目前 PD的外科治疗包括消融治疗和丘脑底电刺 激。丘脑底电刺激对于震颤有效，对于其 他症状也有作用，可以减少药物的使用剂 量和间隔时间。双侧电刺激较单侧更有效。 14 神经起搏器植入手术 由于全身麻醉可以改变刺激的阀值影响电极 的正常植入，清醒的开颅手术现在应用于脑 深部电极植入手术。 15 术中唤醒的应用 现在提倡的麻醉方式是丙泊酚加瑞芬进行全 静脉麻醉，使用喉罩管理气道，在神经外科 手术进行定位时停止药物使用并拔出喉罩。 当植入完成后可以对患者再次进行麻醉。 16 手术中高频电刀的使用 n 原则上可以使用电刀，骨钻等设备。但是 前提时需要关闭神经起搏器。每台置入体 内的神经起搏器都有体外的遥控器，可以 再遥控器上开机关机和调整频率大小。 n 如果无法关闭手术中应避免使用以上设备。 17 病例分析 n 此例76岁男性患者在我科手术期间，全麻诱导时 小剂量分次缓慢推