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三段论中耳炎分类法的研究与应用 在不同时期的历史临床分类中，反映了当时不同时期病理和临床的认知水平。随着病理研究的进展和临床经验的积累,将会有更完善的分类法出现。理想的中耳炎分类应能很好地体现其全部病理过程的本质,反映中耳、内耳解剖结构和功能受损的程度,能正确有效地指导临床诊治,提示预后,且简单实用。依据近年有关中耳炎病理研究所取得的新成就,我们对当今各种中耳炎分类法进行重新研究和审视,并提出重新分类的建议,报告如下。 1 中耳渗透液的分类 1849年Kramer根据耳镜检查的发现进行了最早的中耳炎分类尝试,而真正的中耳炎分类是由Wilde在1853年建立的。随后,Toynbee根据鼓膜穿孔的位置把中耳炎分为鼓窦-上鼓室型和咽鼓管-鼓室型。1894年Politze又根据有无耳流脓病史和病程长短进行分类,并把中耳渗出液分为浆液性和黏液性。从第一次世界大战前,化脓性和非化脓性中耳炎被普遍接受,一直到现在的国际分类法,中耳炎的分类在半个多世纪内没有出现较大的变化。 1.1 中药分类系统 现代意义上的中耳炎分类始于1979年第二届国际中耳炎研究进展专题讨论会,会上产生了中耳炎基于颞骨连续性病变基础的定义和综合分类法。下面是当代最具代表性的、被广泛应用的4种分类法: 1.1.11979年国际中耳炎学术研讨会专家组的分类法 A.不伴有渗出液和鼓膜穿孔的中耳炎 B.伴有渗出液不伴有鼓膜穿孔的中耳炎 a.急性中耳炎:①浆液性中耳炎;②化脓性中耳炎 b.亚急性中耳炎:①浆液性中耳炎;②化脓性中耳炎;③黏液性中耳炎 c.慢性中耳炎:①浆液性中耳炎;②化脓性中耳炎;③黏液性中耳炎 C. 伴有鼓膜穿孔的中耳炎 a.急性中耳炎:①伴有耳漏的中耳炎:浆液性中耳炎、化脓性中耳炎、黏液性中耳炎;②不伴有耳漏的中耳炎 b.亚急性中耳炎:①伴有耳漏的中耳炎:浆液性中耳炎、化脓性中耳炎、黏液性中耳炎;②不伴有耳漏的中耳炎 c.慢性中耳炎:①伴有耳漏的中耳炎:浆液性中耳炎、化脓性中耳炎;②不伴有耳漏的中耳炎 1.1.21983年和1987年的第三、四届国际中耳炎学术讨论会改进分类方案 A.鼓膜炎:指鼓膜的炎症反应,它可以单独存在或与外耳道病变或中耳炎同时存在。 B.急性化脓性中耳炎:指突然发生、短暂经过的典型的临床感染。 C.分泌性中耳炎(又称慢性渗出性中耳炎,渗出性中耳炎,非化脓性中耳炎,卡他性,浆液性中耳炎,浆液鼓室,黏液性中耳炎,黏液鼓室):指鼓膜完整伴有中耳腔渗液形成,不伴有急性征象或临床非感染型的中耳炎。 D.慢性化脓性中耳炎(慢性中耳炎):指慢性耳漏液由鼓膜穿孔流出。化脓代表了活动的临床感染,而鼓膜穿孔不伴耳漏则是感染的非活动阶段。 1.1.3中耳炎疾病国际分类系统(ICD-10分类法) H65非化脓性中耳炎 H65.0 急性浆液性中耳炎 H65.1 其他急性非化脓性中耳炎 H65.2慢性浆液性中耳炎 H65.3慢性黏液性中耳炎 H65.4其他慢性非化脓性中耳炎 H65.9非特指的非化脓性中耳炎 H66化脓性和非特指的中耳炎 H66.0急性化脓性中耳炎 H66.1慢性管鼓型化脓性中耳炎 H66.2慢性上鼓室鼓窦型化脓性中耳炎 H66.3其他慢性化脓性中耳炎 H66.4非特指的化脓性中耳炎 H66.9非特指的中耳炎 H67其他部位疾病表现的中耳炎 H74中耳和乳突的其他异常 H74.1粘连性中耳疾病 1.1.4国内现行的中耳炎分类法该分类法体现了以渗出液性质、病程长短、慢性中耳炎病变性质等作为分类判别指标的分类特性。 A.化脓性中耳炎:a. 急性化脓性;b. 慢性化脓性:①单纯性;②骨疡型;③胆脂瘤型 B.分泌性中耳炎(非化脓性中耳炎):a. 急性分泌性;b. 慢性分泌性 C.中耳炎并发症 1.2 视阈下中耳腔内听骨链区的病变及其定位意义 以上国内外普遍应用的分类系统仍然处于多种术语交错使用的繁杂、混乱状态,深入分析这些分类方案的主要依据和指标,有以下共性和缺陷:①以渗出液的性质作为中耳炎定性的一个重要标志;②以病程长短作为急性和慢性中耳炎分类的标准;③以鼓膜有无穿孔和耳漏作为分类的重要临床征象;④没有把肉芽组织作为分类的一种临床征象。⑤没有把具有重要临床意义的疾病严重程度的指标作为分类的标准,特别是忽视了中耳腔内听骨链区的病变状态和听力损失程度的相关检查结果在分类中的重要性;⑥没有包括许多中耳炎症最终静止,但需要外科治疗的中耳炎后遗症。 简而言之,这些分类法是以肉眼可见的临床外显性征象作为分类的主要标准,这些征象不能很好反映人耳的重要听力结构区(包括听骨链区和内耳)的病变现状和功能受损程度,因而这些分类不能很好地表述中耳炎最重要的听力结构病变情况。笔者认为出现这种偏差主要有两方面原因:一是以往对中耳炎病理研究认识处于早期阶段,特别是对肉芽组织的形成机理