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心脏临时起搏器植入患者心脏不全的治疗 1 患者心理压力案 赵，男，58岁，某种农业养老金领取者。因反复胸痛3 d, 加重2 h于2003年2月23日11AM入院。查体:R 20次/min, Bp 98/60 mmHg, 神志清楚, 颈静脉无怒张, 双肺无罗音, 心率48次/min, 律齐, 心音低钝, 未闻及病理性杂音, 下肢无浮肿。心电图示:窦缓, Ⅱ、Ⅲ、avF、V3R-V5RST段弓背向上型抬高约0.2 mV, I、avL、V3-V6导联ST段水平或下斜型压低0.05～0.20 mV, 急查心肌酶谱正常, 肌钙蛋白阴性。给予硝酸甘油、阿斯匹林、来适可、雅士达等治疗, 于入院2 h后, 胸痛加重, 大汗、尿少, 肢端苍白冰凉, 血压68/30 mmHg, 复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF、V3R-V5RST段进行性抬高, 房颤并Ⅲ度房室传导阻滞。再次复查心肌酶谱﹑肌钙蛋白正常。当时拟诊为急性下壁伴右心室心肌梗死, 急诊作冠脉造影术, 术中见左前降支中段、左回旋支近段约50%狭窄, 右冠脉近段100%闭塞。立即对梗塞相关血管右冠近段行球囊扩张及置入一枚Medtronic 3.5 mm×16 mm支架, 术后右冠TIMI血流为Ⅲ级, 未见残余狭窄。诊断确诊为急性下壁伴右室心肌梗死, 心原性休克, 三支病变, KillipⅣ级。留置心脏临时起搏器, 术后再次复查肌钙蛋白阳性, 心肌酶谱显著升高。治疗方案决定以扩容 (高灌注十低右) 、升压为主。术后第一天、第二天入量分别给予约5 000 ml液体, 患者无胸闷, 双肺呼吸音清, 第三天给予2 000 ml液体后, 患者气促、呼吸困难, 血压150/80 mmHg, 右下肺少许湿罗音。心电监护示结性心律与起搏心律交替, 考虑合并左心功能不全, 临时给予半量西地兰、速尿、立其丁及多巴酚丁胺点滴, 并控制输液量小于1 500 ml/d及输液速度, 患者症状好转, 2 d后缓解, 肺部罗音消失, 血压平稳, 恢复窦性心律, 一周后拔除心脏临时起搏器。入院二周后顺利出院。 2 右心室心肌梗死的再灌注 临床上孤立的右心室心肌梗死少见, 尸检发现其发生率少于3%, 左心室心肌梗死合并右心室心肌梗死者占12%～43%, 其中绝大多数为左心室下壁和/或正后壁梗死合并右心室心肌梗死。在严格诊断的心原性休克患者, 常规药物治疗病死率高达70%～90%。通过此病人的成功救治, 笔者有如下体会:① 对急性冠脉综合征者入院时应常规行18导联心电图, 以免漏诊左心室后壁或右心室心肌梗死。当患者为急性下壁、正后壁心肌梗死, 出现颈静脉怒张和kussmaul征、难以纠正的低血压、肺无罗音时, 尤其有心原性休克者, 应高度警惕有无合并右心室心肌梗死, 需加行右胸导联心电图检测, 发现V3R-V7R导联ST段抬高1 mm者可诊断。② 病人就诊时间早, 症状、心电图均为心肌梗死典型表现, 但酶学尚正常, 仍需按心梗处理, 有条件者尽早行PCI, 争取发病6 h内实现冠脉再灌注。单纯右心室心肌梗死预后一般较好, 但合并右心室心肌梗死的下后壁心肌梗死患者若未获再灌注病死率高达31%～58%, 而获得完全再灌注患者病死率可降至2%。静脉溶栓、冠脉溶栓、PTCA等治疗对右心室心肌梗死患者都十分有益, 有研究发现成功的再灌注可使右室直径从 (28.8±5.8) mm→ (22.5±4.3) mm, 三尖瓣返流峰速从 (2.9±0.3) m/s→ (2.0±0.5) m/s, 并明显降低患者严重并发症发生率和病死率。③ 对诊断为右心室心肌梗死患者, 慎用利尿剂和血管扩张剂, 给予容量负荷是首选治疗, 头二日每日入量约3～6 L, 最好能留置Swan-Ganz导管进行血流动力学监测, 根据肺毛细血管压、中心静脉压指导输液, 对没有条件进行有创监测者, 大量输液过程中应严密观察患者症状、体征和出入量, 早期发现左心功能不全, 及时调整治疗方案, 必要时可使用利尿剂和正性肌力药等。 下壁伴右心室心肌梗死并心原性休克病死率高, 治疗应尽早开始, 有条件应用IABP的单位, 应尽早开始IABP治疗。PCI是治疗心原性休克有效手段, 应尽早进行, 此患者能在2周内顺利出院, 是早期成功进行PCI实现血管重建的结果。