成人手术后疼痛处理.ppt

Chieh Yang Koo and Matthias Eikermann. Respiratory Effects of Opioids in Perioperative Medicine. The Open Anesthesiology Journal, 2011, 5, (Suppl 1-M6) 23-34. * * * Al-Hashimi M, Scott SW, Thompson JP, Lambert DG. Opioids and immune modulation: more questions than answers. Br J Anaesth. 2013 Jul;111(1):80-8. * * * * * * * * * 呼吸频率≤8次/分或SpO290％或出现浅呼吸，应视为呼吸抑制，立即给予治疗 治疗方法： 立即停止给予阿片类药物 吸氧 强疼痛刺激 必要时建立人工气道或机械通气 静脉注射纳洛酮 易发生呼吸抑制： 术后较大剂量持续给药 单次给药后疼痛明显减轻又未及时调整剂量 老年、慢性阻塞性肺疾病 合并使用镇痛剂 （一）阿片类药物-呼吸抑制 成人手术后疼痛处理专家共识 2017. （一）阿片类药物-耐受 耐受是指在恒量给药时药物效能减低，常以镇痛药作用时间缩短为首先表现 便秘几乎为终身不耐受副作用 瞳孔缩小为较长时间（6个月以上）不耐受副作用 阿片类药物的其他不良反应如恶心、呕吐、瘙痒等都为短时间（3～14 d）可耐受副作用 成人手术后疼痛处理专家共识 2017. （一）阿片类药物-免疫功能抑制 强阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制 曲马多、阿片部分激动药和激动-拮抗药对免疫功能影响较小 2. 成人手术后疼痛处理专家共识 2014. Br J Anaesth. 2013 Jul;111(1):80-8. （二）给药途径 全身给药 口服给药 皮下或肌肉注射给药 静脉注射给药 局部给药 切口局部浸润 外周神经阻滞 硬膜外腔给药 成人手术后疼痛处理专家共识 2017. （三）静脉注射给药 单次或间断静脉注射给药： 适用于门诊手术和短小手术 但药物血浆浓度峰谷比大，镇痛效应不稳定，对术后持续痛者，需按时给药 对静脉有刺激的药物，静脉炎为常见并发症 常用药物有NSAIDs、曲马多、阿片类药物（包括激动药和激动拮抗药）的注射剂 成人手术后疼痛处理专家共识 2017. （三）静脉注射给药 持续静脉注射给药： 一般先给负荷量，阿片类药物最好以小量分次注入的方式，滴定至合适剂量，达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用 由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的效应不易预测，更主张患者使用自控方法，达到持续镇痛和迅速制止暴发痛 成人手术后疼痛处理专家共识 2017. 患者自控镇痛（PCA） PCA起效较快、无镇痛盲区、血药浓度稳定、可通过冲击剂量及时控制暴发痛，并有用药个体化、疗效与副作用比值大、患者满意度高等优点 目前术后镇痛最常用和最理想方法，适用于术后中、重度疼痛 分类： PCIA（静脉） PCEA（硬膜外） PCSA（皮下） PCNA（外周神经阻滞） 成人手术后疼痛处理专家共识 2017. PCA常用参数 负荷剂量：术后立刻给予，药物需起效快。手术后首次镇痛剂量应既能避免术后出现镇痛空白期，又不影响术后清醒和拔除气管导管 持续或背景剂量：保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。PCIA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应该不用恒定的背景剂量或仅用低剂量 单次注射剂量：使用速效药物，迅速制止暴发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/10～1/15 锁定时间：保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒 成人手术后疼痛处理专家共识 2017. PCA的镇痛效果评定 以是否达到最大镇痛作用、最小副作用来评定： VAS评分0～1分 镇静评分0～1分 无明显运动阻滞 不良反应轻微或缺如 PCA泵有效按压数／总按压数比值接近1 没有采用其他镇痛药物 患者评价满意 成人手术后疼痛处理专家共识 2017. PCIA 主要镇痛药有阿片类药物（吗啡、羟考酮、舒芬太尼、氢可酮、芬太尼、布托啡诺、地佐辛）和曲马多 NSAIDs有封顶效应，且不适合于分次给药 阿片类药物应分次给予负荷剂量，给药后应观察5~10 min，并酌情重复此量至NRS评分4分 成人手术后疼痛处理专家共识 2017. 常用PCIA药物的推荐方案 药物 负荷（滴定）剂量/次 单次注射剂量 锁定时间 持续输注 吗啡 1~3 mg 1~2 mg 10~15 min 0~1 mg/h 芬太尼 10~30 μg 10~30 μg 5~10 min 0~10 μg/h 舒芬太尼 1~3 μg 2~4 μg 5~10