枸橼酸抗凝在血液净化中的应用迟红丽.pptVIP

枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 若患者血Na上升10 mEq/L或 155 mEq/L 需要确认 枸橼酸输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低枸橼酸泵速20% 2 – 4小时后测定血Na 若测定结果仍不正常 输注5%GS 本文档共57页；当前第25页；编辑于星期二\16点18分 枸橼酸抗凝的常见并发症 低离子钙血症 枸橼酸中毒 代谢性酸碱紊乱 高钠血症 本文档共57页；当前第26页；编辑于星期二\16点18分 并发症的临床表现 枸橼酸钠中毒：感觉异常、口周颜面麻木、心慌。 低钙血症：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重的可出现手足抽搐,喉喘鸣和惊厥；心血管早期表现为Q-T 间期延长,严重时低血压及心脏抑制。 高钠血症：早期为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高。晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷。 本文档共57页；当前第27页；编辑于星期二\16点18分 并发症的临床表现 代谢性碱中毒：一般较轻，严重者出现呼吸变浅变慢，神经肌肉兴奋性增高，甚至出现意识障碍。代谢性碱中毒及高钠血症是置换液或透析液中碱基及钠浓度过高所致 代谢性酸中毒：是枸橼酸根蓄积的重要标志 本文档共57页；当前第28页；编辑于星期二\16点18分 枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒 主要原因 枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3) 次要原因 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4) 本文档共57页；当前第29页；编辑于星期二\16点18分 枸橼酸抗凝的并发症: Citrate Lock 总钙增加, 而游离钙不变或降低 -- 血清T Ca2+ / i Ca2+ 2.5 枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 不明原因的心律失常。 治疗 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 本文档共57页；当前第30页；编辑于星期二\16点18分 与其它抗凝剂的合用 CRRT 患者中将小剂量低分子肝素与枸橼酸钠抗凝联合,可大大提高体外循环的抗凝效果,滤器使用寿命达55.3h；同时，能够降低枸橼酸用量，减少并发症的发生。 本文档共57页；当前第31页；编辑于星期二\16点18分 枸橼酸与小剂量低分子肝素联合使用 有研究提示： 低分子肝素首量1000-2000 IU，追加量 0-200 IU/hr，联合枸橼酸抗凝，与单用枸橼酸抗凝比较 系统ACT 110.3s 135.4s 滤器ACT 190.9s 520.5s 滤器寿命：32.3hr 55.3hr 本文档共57页；当前第32页；编辑于星期二\16点18分 枸橼酸联合低分子肝素优点 抗凝效果具有协同作用，减少相应用量 其副作用不叠加，减少各自并发症的发生 克服枸橼酸抗凝效果不延续的缺点，减少停泵，更换置换液时凝血的风险 大大提高体外循环的抗凝效果,滤器使用寿命延长 本文档共57页；当前第33页；编辑于星期二\16点18分 枸橼酸钠抗凝的其他应用 可用于其他血液净化治疗,如血液灌流、免疫吸附、血脂吸附中 。 它还可用于中心静脉双腔导管的封管,特别是出现导管相关感染时,联合抗生素封管可抑制细菌的生长 。 本文档共57页；当前第34页；编辑于星期二\16点18分 枸橼酸抗凝的优缺点 优点 出血危险减少 滤器寿命延长 不出现肝素诱导血小板 仅限于体外抗凝 减少炎症反应？ 缺点 管理复杂，操作繁琐 监测指标多、严格 临床方案不统一 代谢并发症 枸橼酸蓄积中毒 本文档共57页；当前第35页；编辑于星期二\16点18分 枸橼酸抗凝的相对禁忌症 肝功能衰竭 不可逆的低血压 不可逆的低氧血症 但是，目前研究示：肝功能损害患者，使用枸橼酸抗凝，酸碱平衡及总钙、离子钙水平都维持在正常范围；低氧血症患者，使用枸橼酸抗凝，可出现进行性加重酸中毒及难以纠正的低钙血症。 本文档共57页；当前第36页；编辑于星期二\16点18分 枸橼酸抗凝的相对禁忌症 由于枸橼酸进入体内后要参加三梭酸循环,因此理论上来讲，枸橼酸代谢必须在有氧的情况下进行。 患者在严重低氧血症情况下，酸中毒逐步加重,血清离子钙也逐步降低，即使增加碱基的输入量及钙剂的补充量，仍然无法纠正。 因此枸橼酸根的代谢与氧供水平是密切相关的。 如果存在低氧血症或低血压，组织灌注不足的患者使用枸橼酸抗凝时，应慎重，需密切监测血气，关注氧分压、酸碱度及乳酸。必要时选择其他抗凝方式。 本文档共57页；当前第37页；编辑于星期二\16点18分 总结 常用的抗凝法都有一些缺陷 目前尚无理想的抗