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结核病患者的心肌损伤及误诊分析 1 临床数据 该小组由20名男性和9名女性组成，年龄从12年到40岁不等，平均年龄为20.5岁。此20例占同期总住院结核患者的0.2%。 1.1 心电图表现及心肌酶谱 本组20例均表现为心悸、胸闷、乏力, 发热18例, 盗汗10例, 咳嗽7例, 胸痛2例, 痰中带血2例, 其中心悸、胸闷、乏力为首发症状的14例。心电图表现Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5导联中2个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移超过0.05mV11例;2个以上导联T波低平或倒置8例;房室传导阻滞5例;频发室性期前收缩2例;频发房性期前收缩2例。有6例心肌酶谱增高。20例胸部X线正位片均有活动性肺结核病灶, 其中急性血行播散型肺结核13例, 浸润型肺结核6例, 结核性胸膜炎并胸腔积液1例。 1.2 有其他表现的心脏 ①本组20例胸部X线正位片均有活动性肺结核病灶;②有心悸、胸闷、乏力症状及心电图异常的心脏表现;③可除外其他能致上述表现的心脏及其他疾患;④临床症状、心电图、心肌酶改变均随抗结核治疗而改善。 1.3 酰胺、链霉素、乙胺丁醇四联 以抗结核治疗为主, 常规应用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇四联药物, 在此基础上加用糖皮质激素以减轻免疫反应对心肌的损害, 同时辅以VitC、ATP、FDP等促进心肌细胞代谢的药物。 1.4 诊断和丢失 以心悸、胸闷、乏力为首发症状的14例中, 有9例误诊为病毒性心肌炎, 误诊时间7～22天, 漏诊2例。误、漏诊率达55%。 2 肌肉注射给予冠心病患者有心肌细胞间的不良反应 单纯心肌结核十分罕见, 为结核菌直接侵犯心肌, 在心肌内形成弥散性或局灶性干酪坏死灶。但结核性心肌炎并不少见, 本文统计在结核病患者中发生率为0.2%, 而在急性血行播散型肺结核中、结核性浆膜炎中发生率更高。结核性心肌炎的发病机制可能是结核菌在人体内繁殖旺盛时产生了大量毒素, 进入血循环内引起全身性变态反应, 当累及心肌时, 心肌细胞产生非特异性炎症, 或者是毒素对心肌的直接损害。临床表现与其他原因所致心肌炎近似, 主要有心悸、胸闷、乏力、心律失常、心电图ST-T改变等, 重者可出现心源性休克、心力衰竭等。 本组20例, 误、漏诊率达55%, 分析其原因:①综合医院医师对结核病认识不足, 心肌炎患者多被误诊为病毒性心肌炎, 直至发现肺内结核病方确诊而转入我院;②结核病专科医师缺乏心肌炎知识, 当结核病患者出现心脏症状时不能及时确诊而致漏诊。 我们认为, 在进展期各型结核病, 尤其是血行播散型肺结核、浆膜结核的患者出现心脏症状时, 应及时做心电图、心肌酶等检查, 以确定诊断。确诊为心肌炎的患者, 尤其是伴有发热、盗汗、乏力的患者, 应常规行X线胸部正位片检查, 必要时行聚合酶链反应检测结核分支杆菌DNA基因片段 (PCR-TB-DNA) , 以排除或确诊结核病。 结核性心肌炎的治疗, 以抗结核治疗为主, 常规应用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇, 在此基础上适当应用糖皮质激素, 减轻免疫反应对心肌的损害, 同时给予ATP、VitC、FDP等促进心肌细胞代谢的药物。