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设施进场查收记录
工程名称
安装地址
产品合同号/安装合同号
梯号
电梯供给商
代表
安装单位
项目负责人
监理（建设）单位
监理工程师/项目
负责人
履行标准名称及编号
GB50310-2002的规定
（1）土建布置图
主
随机
（2）产品出厂合格证
第条
控
文件
1
（3）门锁装置、限速器、安全钳及缓
项
必须
冲器的型式试验合格证书复印件。
第条
第条
目
包括
（4）梯级或踏板的型式试验报告复印
件，胶带、扶手带的断裂强度证书复
印件。
随机
（1）装箱单。
第条
文件
（2）安装、使用、维护说明。
一
1
第条
还应
般
（3）动力和安全电路的电气原理图。
第条
包括
项
（4）液压系统原理图。
目
2
设施零零件与装箱单
内容符合
3
设施外观
无显然损害
电梯供给商
安装单位
参加
查收代表：项目负责人：
单位
年月日年月日
鲁DT-040
查验结果
监理（建设）单位
监理工程师：
（项目负责人）
年月日
山东省建筑工程质量监察总站监制
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