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肺血栓栓塞症 1 • 肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism, PTE) 是肺栓塞的一种 类型。 • 肺栓塞 (pulmonary embolism PE) 是以各 种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一 组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂 肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症 2 2 • PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其 分支所致的疾病。 PTE为PE最常见的类型， 占PE 中的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。 • 肺动脉发生栓塞后， 若其支配区的肺组织因血流 受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死(PI) 。 由于 肺组织的多重供血与供氧机制，PTE中仅约不足 15%发生PI。 • PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成 ( DVT)。 DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不 同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症(VTE ) 。 肺血栓栓塞症 3 3 流行病学 • PTE和DVT发病率较高．病死率亦高。 • 西方国家DVT和PTE的年发病率分别约为 1.0%和0.5%。 • 未经治疗的PTE的病死率为25%~30%。 • PTE-DVT发病和临床表现的隐匿性和复杂性， 对PTE- DVT的漏诊率和误诊率普遍较高。 肺血栓栓塞症 4 4 • 过去我国医学界曾将PTE视为“少见病”，随 着诊断意识和检合技术的提高，诊断例数 已有显著增加。 • 由于PTE的发病过程较为隐匿，症状亦缺乏 特异性，确诊需特殊的检查技术，使PTE的 检出率偏低，临床上仍存在较严重的漏诊 和误诊现象。 肺血栓栓塞症 5 5 危险因素 • DVT和PTE的危险因素，包括任何可以导致静脉 血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的 因素。 • 危险因素包括原发性和继发性两类。 • 原发性危险因素由遗传变异引起，包括V因子突变、 蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以 反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。如患 者，特别是40岁以下的年轻患者无明显诱因反复 发生DVT和PTE，或发病呈家族聚集倾向，应注意 做相关原发性危险因素的检查。 肺血栓栓塞症 6 6 • 继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT 和PTE的多种病理和病理生理改变。 • 包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服 避孕药等。 • 年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长， DVT和PTE的发病率逐渐增高。 肺血栓栓塞症 7 7 肺血栓栓塞症 8 8 • 临床上对于存在危险因素、特别是同时存 在多种危险因素的病例，应加强预防和及 时识别DVT和PTE的意识。 • 对未发现明确危险因素的患者，应注意其 中部分人存在隐藏的危险因素，如恶性肿 瘤等。 肺血栓栓塞症 9 9 病理和病理生理 • 栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过机 械阻塞作用，加之神经体液因素引起的肺动脉收 缩，导致肺循环阻力增加、肺动脉高压； • 右心室后负荷增高，右心室壁张力增高，右心室 扩大，可出现右心功能不全，静脉系统淤血； • 右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导 致心排出量下降，进而可引起体循环低血压或休 克； • 主动脉内低血压和右心房压升高，冠状动脉灌注 压下降，心肌血流减少，心肌缺血，诱发心绞痛。 肺血栓栓塞症 10 10 低氧血症，代偿性过度通气 • 栓塞部位的肺血流减少，肺泡无效腔量增 大，通气/血流比例失调； • 右心房压升高，卵圆孔开放，产生心内右 向左分流； • 神经体液因素可引起支气管痉挛； • 间质和肺泡内液体增多或出血；肺泡表面 活性物质分泌减少，肺泡萎陷；肺顺应性 下降，肺不张； 肺血栓栓塞症 11 11 • 肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体弥 散等多重氧供，故PTE时很少出现肺梗死。 • PTE所致病情的严重程度取决于栓子的大小和数量、 栓子递次栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺 疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢。 • 若急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复发 PTE，则可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压， 继而出现慢性肺源性心脏病。 肺血栓栓塞症 12 12 肺血栓栓塞症 13 13 临床表现 • (－) 症状 – 症状缺乏特异性。可以从无症状、 隐匿， 到血流动力 学不稳定，甚或发生猝死。 – 常见症状有： • 不明原因的呼吸困难及气促，为PTE最多见的症状； • 胸痛； • 晕厥，可为PTE的唯一或首发症状； • 烦躁不安、惊恐甚至濒死感； •