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抗慢性心功能不全药 Treatment of chronic or congestive heart failure2021/3/121 慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure，CHF） 又称充血心力衰竭(congestive heart failure ，CHF )指多种病因导致的心脏收缩和舒张功能障碍，心脏不能排出足量的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。2021/3/122 引起心功能不全的疾病高血压心瓣膜病心肌缺血阻塞性肺气肿心肌炎严重贫血甲状腺功能亢进等2021/3/123 主要病理生理基础心排血量不足心脏收缩性收缩时的张力收缩速度心脏负荷前负荷后负荷2021/3/124 心肌收缩性降低：不同原因引起的心肌病变，如急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病、 心肌肥厚等。后负荷：心脏收缩时所克服的排血阻抗。后负荷增加：主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭 窄、高血压病、肺动脉高压。前负荷：心室舒张时所承受的容量负荷。前负荷增加：主动脉瓣或二尖瓣关闭不全所致的血液反流与全身性血容量增多。2021/3/125 心脏的代偿机制在CHF早期，机体通过一系列的代偿机制使心肌收缩性增高，心率加快，和心肌肥大等使心输出量恢复正常，维持组织代谢需要，即心功能的代偿期。但心脏的代偿功能是有限的，当心输出量的减少超过代偿的限度时，即为失代偿期，可表现出一系列的临床症状。2021/3/126 心功能不全者 ↓心肌收缩力、心输出量↓ ↓交感神经↑，迷走神经↓ ↓ 心率↑，心肌收缩力↑，外周阻力↑（代偿） ↓舒张期↓，心肌肥大，后负荷↑ （失代偿） ↓心输出量↓交感神经系统2021/3/127 肾素-血管紧张素系统肾素（Renin）: 血容量降低或β受体激动时由肾脏分泌。血管紧张素II(AngiotensinII): 引起血管收缩、心肌肥厚、心脏重构。醛固酮：减少尿量，增加血容量。2021/3/128 临床症状左心室负荷左心衰竭、心室输出量左心淤血、回心血量肺循环淤血呼吸困难、咳嗽、肺水肿高血压、二尖瓣关闭不全右心室负荷右心衰竭、心室输出量右心淤血、回心血量体循环淤血下肢水肿、内脏淤血肿大、腹腔积液等肺动脉高压2021/3/129 CHF药物治疗的演变心脏模式（洋地黄，20世纪20年代）心肾模式（洋地黄+利尿药，40~60年代）心循环模式（强心+利尿+扩血管药，70~80年代）神经内分泌综合调控模式 （?受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代） 现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量 2021/3/1210 治疗CHF药物的分类强心苷类 地高辛等利尿药与血管扩张药 噻嗪类、硝普钠等血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 卡托普利等?受体阻断药 卡维地洛等其他治疗CHF药 磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农 钙增敏剂：匹莫苯 钙通道阻滞药：氨氯地平 ?受体激动药：多巴酚丁胺 2021/3/1211 强心苷类 cardiac glycosides 来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin)与毛花苷C(cedilanide)。2021/3/1212 甾核Steroid 不饱和内酯环Lactone ring三分子洋地黄毒糖 tri-digitoxose (↑苷元的作用强度和时间）Chemical structure of Digoxin 苷元aglycone(正性肌力)OOOOHOHCH3HCH3HC18H31O531417BACD2021/3/1213 【Effect and Mechanisms】对心脏的作用对心肌收缩力作用对心率影响对心肌耗氧量影响心肌电生理特性影响对ECG影响对神经-内分泌作用对血管与肾脏的作用地高辛（digoxin）2021/3/1214 ① 正性肌力作用: 心肌收缩敏捷而有力治疗量下，直接作用于心肌，加强心肌收缩力，加快心肌收缩速率。 心肌收缩力加强→增加每搏输出量 心肌缩短速率提高→心动周期的收缩期缩短、舒张期延长，有利于静脉回流和增加每搏输出量。1.对心脏的作用2021/3/1215 增加心功能不全患者的心输出量，而不增加正常人的心输出量。原因：心功能不全者 ↓心肌收缩力、心输出量↓↑ ↓交感神经张力↑↓ ↓ 外周阻力↑↓ ↓心输出量↓↑正常人 ↓收缩血管 ↓提高外周阻力 ↓限制心输出量的增加