起源于三尖瓣环非间隔部位房速心电图特点及射频消融.docxVIP

起源于三尖瓣环非间隔部位房速心电图特点及射频消融 局部心动过速（简称室速）的起源点通常分布在左、右心室的一些特定部位，如环、腹、冠状动脉、肺静脉、左右心耳等。笔者报道一组起源于三尖瓣环非间隔部位的房速体表心电图特点及射频消融治疗结果。 1 数据和方法 1.1 高血压患者年龄分布 2006年5月至2007年5月共收治13例非间隔部起源的房速患者, 男8例、女5例, 年龄47±21 (17～68) 岁, 2例合并高血压, 其余无器质性心脏病基础。心动过速病史7.5±1.6 (1.1～7.4) 年, 服用2～3种抗心律失常药物治疗无效。 1.2 静脉和静脉置管检查 所有患者术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上, 描记房速时标准12导联体表心电图。分析各导联P波的极性。常规穿刺股静脉和左锁骨下静脉, 放置标测电极导管至高位右房 (HRA ) 、His束 (HBE) 和冠状静脉窦 (CS) , 同步记录以上各部位心内双极电图和体表心电图, 如基础状态下无自发性心动过速发作, 则行程序心房刺激和分级递增起搏刺激诱发房速, 如不能诱发, 静脉滴入异丙肾上腺素 (1～2 μg/min) 后重复诱发。 1.3 融精靶点疗效判定 经股静脉送入4 mm消融电极导管至右房, 于心动过速时标测心房最早激动点, 以局部双极电图A波最提前处 (与体表心电图P′波或参考电极电位比较) 为靶点进行消融, 若放电10 s内心动过速终止, 则继续巩固放电120 s;否则重新标测。消融成功终点:重复心房起搏及静脉滴注异丙肾上腺素条件下, 心动过速不能被诱发。 判定成功消融靶点位于三尖瓣环的标准:左前斜和右前斜位透视下消融导管头端运动特点及影像学位置均符合典型的三尖瓣环特点。参考Haissaguerre等报道的电位指标, 即局部电图可见A波和V波, A∶V2, V波振幅0.5 mV 。 1.4 术后护理 术后心电监测24 h, 不用任何抗心律失常药物, 出院后门诊定期复查或电话随访。 2 结果 2.1 心动过速的行为 13例中9例房速 (69.2%) 均为自发发作, 且均呈反复短阵单形性房速状态, 静脉滴注异丙肾上腺素后可使短阵心动过速发作更频繁或变持续。其余4例术前为窦性心律, 术中心动过速均可被心房程序刺激所诱发, 心房程序期前刺激的配对间期 (S1S2) 与其诱发房速的第一个心搏的间距 (S2Ae) 呈反比关系。13例房速心动过速周长为371±66 ms。 2.2 疗效判定—射频消融 13例均在心动过速时标测到最早心房激动点后行局灶性消融成功, 放电5±3 (2～10) 次, 消融成功部位均位于三尖瓣环游离壁侧, 左前斜45°透视下4例位于三尖瓣环上侧壁 (9:00～12:00) , 其余9例位于三尖瓣环下侧壁 (6:00～9:00) 。成功消融部位距离冠状窦口和His束均在1 cm以上。消融靶点局部A波领先体表心电图P波起点41±15 (32～54) ms (图1) , AV比值0.5 ±0.4 (0.2～1.4) , 4例靶点A波呈碎裂电位。随访10.8±5.2 (4～15) 个月, 13例均无房速复发。 2.3 房速p波pva 4例三尖瓣环上侧壁起源的房速P波特点:Ⅰ、aVL导联P波正向, aVR导联P波负向或呈等电位线, Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波呈低幅正向波或呈等电位线, V1导联呈负向波, 其余胸前导联P波由右向左逐渐移行为正向 (2例在V3导联移行, 1例在V4导联移行, 1例在V5导联移行) (图2) 。9例三尖瓣环下侧壁起源的房速P波特点:Ⅰ、aVL导联P波正向, aVR导联P波正向, Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波负向, V1～V6导联P波均呈负向 (图3) 。13例房速P波间期124±28 ms, 下壁导联及胸前导联P波多数可见切迹。 3 房速、电生理机制特点 临床上起源于冠状窦口或His束旁即三尖瓣环间隔部位的房速比较多见, 而本组房速根据成功消融靶点影像学特点、靶电图特征判断均起源于三尖瓣环非间隔部位, 总结其体表心电图P波有着明确的特征, 其中三尖瓣环下侧壁起源的房速P波形态基本一致:Ⅰ、aVL、aVR导联P波正向;Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波负向, V1～V6导联P波全呈负向;三尖瓣环上侧壁起源的房速Ⅰ、aVL导联P波正向, aVR导联P波以负向为主, Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波呈低幅正向或等电位线, V1导联P波负向, 胸前导联由右向左P波逐渐移行为正向。本组房速P波间期较宽并可见切迹, V1导联均为负向波, 这些特点明显有别于三尖瓣环间隔部起源的房速。后者P波间期较窄, 且V1导联多呈正向P波或负正双向。本组13例房速, 后6例就是根据总结前7例的体表心电图特点, 术中直接在三尖瓣环游离壁标测消融。明显缩短了手术时间。 本组中多数病例 (69.2%