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超输卵管中外源性促性腺激素的预测指标 在控制超排出过程中，不同组的异质促性腺激素（gn）的反应存在个人差异，这可能与卵巢储备功能、卵组织和细胞激素的含量以及局部卵囊自分泌和自分泌活动有关。卵巢反应性主要分为三类:高反应、正常反应和低反应。准确预测卵巢反应性是制定个体化治疗的关键。目前常用预测指标包括年龄、窦卵泡数 (AFC) 、抗苗勒管激素 (AMH) 、基础抑制素B (bINHB) 、基础卵泡刺激素 (bFSH) 等。面对同一名患者, 临床上经常会遇到上述指标预测的结果不一致的情况。现就卵巢反应性的诊断标准、临床上常用的各指标的预测价值进行总结。 一、 促排卵时间延迟、省期期 目前对于卵巢反应不良与高反应尚无统一广泛使用的标准, 导致各文献采用的标准不一致。 卵巢低反应是指对促排卵方案完全无应答或者应答程度低, 是卵巢老化的征兆。文献采用的诊断标准有:优势卵泡或获卵数≤3~5个) ;雌二醇 (E２) 峰值25百分位或≤367 pmol/L至1, 835pmol/L;前一个促排卵周期取消;Gn用量增加 (≥44支) ;促排卵时间延迟 (Gn使用≥15d)［１］。2011年在欧洲人类生殖及胚胎学会 (ESHRE) 年会上制定的博洛尼亚标准［２，３］, 提出以下3点中至少符合2点可定义为低反应: (1) 年龄≥40岁或存在其他卵巢低反应风险; (2) 有卵巢低反应历史 (常规刺激方案获卵数≤3个) ; (3) 卵巢储备检测提示异常 (如窦卵泡数5~7个或者AMH0.5~1.1ng/ml) 。此标准的适用性仍需更多大样本临床试验来证实。 卵巢高反应是指卵巢对Gn的刺激异常敏感, 超出了促排卵所期望的合理水平与可调控的范围, 影响患者的健康。文献采用过的标准包括:总卵泡数≥14个或单侧卵巢卵泡数10个或获卵数15个;HCG日E２3, 000pg/ml (11, 010pmol/L) 或E２峰值75~90百分位［４］;有卵巢过度刺激综合征 (OHSS) 史或因OHSS风险致流产史;多囊卵巢综合征 (PCOS) 患者。 二、 妊娠合并心脏病各部位、组织、离体的自动跟踪技术 1.年龄:窦卵泡数量和卵母细胞质量随年龄增长而下降。 有荟萃分析显示, 对于大的年龄跨度段, 年龄可以影响FSH与AFC, 但不直接影响AMH。AFC与AMH可以显著提高年龄的诊断效能, 但反之, 添加年龄用以辅助AFC、AMH预测卵巢反应, 诊断效能没有提升［５］。此外, 初潮年龄早 (13岁) 也与卵巢储备减退有关［６］, 但尚缺少文献报道其与体外受精 (IVF) 治疗中卵巢反应间的联系。同一年龄对应的生育潜能可因盆腔手术、肿瘤放化疗、内分泌疾病等原因造成自身年龄与卵巢生理年龄不同步, 存在极大的个体差异性。 2.FSH:基础FSH是临床应用最广泛的卵巢储备功能的预测指标。升高的FSH预示着绝经期的到来［７］。大量文献报道了高FSH对卵巢低反应的指示作用, 总结发现特异性高 (80%~100%) , 敏感性低 (10%~30%) , 若检测样本是卵巢反应较好的人群, 假阳性也高。与此同时, FSH对高获卵数、OHSS的预测价值相对较低。此外, 不同月经周期间、同一月经周期内FSH水平的波动性也导致单次测量值的预测能力有限。由于测量手段、参比试剂不同, FSH绝对值在不同中心间存在差异, 导致界值不能被直接使用。 3.AFC与卵巢体积:超声测量的AFC和卵巢体积均是判断卵巢反应性的重要指标。AFC少 (标准为总AFC 3~10个) 被认为和卵巢低反应、妊娠失败有关。文献报道, 当以全体IVF患者为样本评估卵巢低反应 (标准:周期取消、卵泡数或获卵数3~4个) 和AFC少 (总卵泡数≤3~4个) 的相关性时, 特异度高达73%~100%［８］。但AFC的测量缺乏标准化依据。不同医师对于最佳画面的选择、测量标准 (二维超声下卵泡直径2~5 mm、2~10mm或3~8mm) 、计数和操作方法存在不同, 使得即使在同一台机器上操作, 结果也会有所差异。在这个测量标准化问题上许多人尝试过改进［９］, 可是和颈项透明带测量等已成熟的方法相比, 改进程度依然有限, 而运用三维超声进行自动卵泡跟踪技术却有了长足发展［１０］, 它可以减少因操作者和患者的不同带来的个体性差异［１１］, 可以实现自动采集图像、自动图像回顾、质量集中控制等。此技术前景广阔, 但尚未广泛普及。 随年龄增长, 卵巢体积逐渐下降, 这被认为和卵巢老化有关。卵巢体积的计算方法是对同一卵巢截取三个平面, 用椭球形体积公式来计算:体积=D1×D2×D3×0.52。有文献报道过在同一月经周期内卵巢体积存在差异［１２］, 但这些观察并不连续。另外, 即使不考虑B超医师的个体差异, 卵巢体积测量尚需要特殊的设备支持。其预测