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跟骨关节内骨折微创手术的临床应用 跟腱内骨折是常见的骨折之一，受高力损伤影响，并发症多，以年轻时为主。跟骨骨折主要以X线和CT影像学检查为基础进行临床分型, 治疗方法有保守治疗 (手法复位、撬拨、外固定) 和手术治疗 (切开复位内固定) 。而手术治疗入路有外侧扩大L形切口、跟骨外侧小切口、跟腱旁小切口等。将2007-06~2010-06间我院骨科收治的78例跟骨关节内骨折患者, 随机分3组, 并分别采用保守法、L切口钢板内固定法和跟腱旁小切口克氏针内固定法进行治疗, 比较3种疗法的临床效果, 现报告如下。 1 对象和方法 1.1 患者性别、年龄及纳入标准 将2007-06~2010-06间我院骨科收治的78例跟骨关节内骨折患者, 随机分为小切口组26例, L切口组26例, 保守组26例。其中小切口组男21例, 女5例, 年龄21~66岁, 平均 (43.4±8.7) 岁, 车祸伤6例, 高处坠落伤20例, 合并下肢骨折3例, 合并胸腰椎骨折4例, 按Sanders等分型:Ⅱ型6例, Ⅲ型13例, Ⅳ型7例。L切口组中男22例, 女4例, 年龄19~64岁, 平均 (42.6±7.5) 岁, 车祸伤8例, 高处坠落伤18例, 合并下肢骨折5例, 合并胸腰椎骨折3例, 按Sanders等分型:Ⅱ型7例, Ⅲ型11例, Ⅳ型8例。保守组中男20例, 女6例, 年龄13~65岁, 平均 (44.1±9.5) 岁, 车祸伤6例, 高处坠落伤20例, 合并下肢骨折3例, 合并胸腰椎骨折6例, 按Sanders等分型:Ⅱ型8例, Ⅲ型12例, Ⅳ型6例。纳入标准:所有患者均符合中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》, 且符合Sanders I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型单侧骨折。排除标准: (1) 不配合治疗的患者; (2) 跟骨骨折属陈旧性、开放性的患者。为预防术后感染, 对伤后严重张力性水疱, 待其缓解、干燥后再行治疗, 因此, 治疗均在伤后3~10 d局部肿胀缓解后进行。3组患者在性别、年龄、病因、分型及治疗开始时间上差异无统计学意义 (P0.05) , 具有可比性。 1.2 治疗方法 1.2.1 杠杆力量提取术 采用穿针撬拨复位术。在常规消毒、麻醉情况下, 患者侧卧, 患侧在上, 取已消毒的3.5~4 mm骨圆针, 于跟腱后上缘以与足外侧缘偏内约18°角、与足跖约65°角经皮进针约4~5 cm, 贯穿跟骨2/3, 膝关节保持屈曲状态, 助手用力跖屈前足, 术者充分利用杠杆力量提拉针的前部向足背, 压针尾向跖侧, 直至跟骨后关节面塌陷骨块撬起, 复位。此时, 粉碎的跟骨体内存在空腔, 有利于闭合手法复位。术者双手握住足跟, 并向中心挤压, 有类似挤扁空鸡蛋壳感觉即可, 然后用力向跖侧牵拉足跟后部, 助手跖屈前足, 用双拇指推挤跟骨前部向足背, 以恢复Bohler角。如塌陷后关节面较大, 为确保关节面无倾斜, 应多加l枚骨圆针。 在C臂X线透视下, 骨折复位良好后, 为防止关节面再塌陷, 在顺前1枚针方向下部的筛骨体内再固定l枚骨圆针, 针尾留于皮外敷盖, 跖屈位石膏固定。3 d后, 穿跟骨靴, 拧紧靴内外两侧的螺旋, 双螺旋夹间距≥6 cm, 患者稍感挤压即可 (中间有海绵以免压伤皮肤) 。消肿后逐渐有效地向心挤压, 保持减少跟骨宽度距离。此时患者可用弹性踏轮练习踝关节功能, 借助弹性踏轮在患足心往复滚动, 以恢复跟骨原始解剖及小腿功能。 1.2.2 c形臂x线观察与手术 采用L切口钢板内固定法。在全麻情况下, 体位同保守组, 大腿缚气囊止血, 跟骨外侧L形切口, 起自平外踝尖上约3 cm的外后缘与跟腱之间斜向下, 至足背与足底皮肤界线上约1 cm向前止于第5跖骨基底处, 切开皮肤及皮下组织后, 掀起腓骨肌腱、筋膜皮瓣和腓肠皮神经 (注意保护腓肠皮神经) , 充分暴露跟骨外侧, 根据术前评估和直视下了解的骨折情况进行塌陷的关节面撬拨复位, 尽量恢复Bohler角, 缺损处植入骨条, 可用克氏针临时固定。C形臂X线监视见关节面骨折复位满意后, 选择合适跟骨钢板固定。用生理盐水冲洗切口, 切口两端置入1根引流管, 分层缝合切口, 加压包扎, 功能位固定, 术后3个月逐渐进行负重锻炼。 1.3 观察指标 1.3.1 x线检查 治疗后12~15个月X线片测量跟骨高度、宽度、长度、Bohler角及Gissane角, 按比例换算X线片中的数据, 即得实际数据。 1.3.2 疗效判定标准 采用美国AOFAS踝-后足评分系统进行评价, 总分为100分, 共4个项目, 疼痛40分, 功能50分, 对线10分, 评分愈高, 表示效果越好。于12~15个月随访复查评分。 1.3.3 术后并发症 1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件包进行数据