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乳突手术并发症及处理 听力重建方法与技巧 广东省人民医院耳鼻喉科 蒙翠原 背景 n 乳突及耳内包含着精细结构，它们既可 以中耳的慢性炎症所破坏，也可因外科 手术过程损伤，有报道认两者的发病率 相似的。 乳突手术主要并发症 n 面神经的损伤： n 迷路的损伤： n 脑膜损伤； n 血管损伤： 面神经的损伤 n 发生原因：面神经定位不清，手术前准 备不足，不恰当的手术暴露 1、鼓室段面神经骨质缺损 面神经的先天 畸形，少见。多表现为外移。 2、手术因素： 面神经的损伤 n 如何避免面神经损伤： n 1、熟悉解剖 n 2、有开阔的空间，良好的视野 n 3、在手术的每个步骤， 早确定最重要的 神经标志，特别是在处理广泛的病变时， 在手术过程中面神经不一定遇到，但必 须不断寻找。 面神经的损伤 n 如何避免面神经损伤： n 4、几个重要的解剖标志： n 齿突、 匙突，侧窦和二腹肌嵴；茎乳孔 面神经的损伤 n 手术技巧： n 定位面神经后，水平使用电钻，钻头要 大于面神经，切割钻热损伤小于金刚钻。 面神经的损伤 n 处理： n 4、手术后发现 ： n 暂时性的麻痹：局麻 手术刺激，由于水肿和炎 症反应，热损伤。 ——保守治疗：可的松 n 5、外科医生能保证神经的完整，重开放手术 可以延迟，特别是5天后的电刺激仍存在。如 果麻痹仍存在，需尽快计划进行手术。由有经 验的医生进行。 n 电钻开放乳突时损伤 n 操作中损伤镫骨 迷路的损伤 n 损伤原因： 迷路的损伤 n 处理： n 避免在骨缺损的周围使用吸引。避免吸走外淋 巴 n 缺损处必须用筋膜和骨粉覆盖，以保护膜迷路。 n 手术后使用可的松和广普抗菌素，降低发生化 学性和细菌性迷路炎的危险。 n 感染耳发生迷路炎和颅内并发症的机会较高， 应注意脑科观察 n 前庭开放的处理与上相同。 迷路的损伤 n 耳蜗的损伤 n 通常在卵圆窗水平，清除瘘管表面的胆脂瘤基 质和肉芽组织导致底板骨折和移位。 n 处理：避免在骨缺损的周围使用吸引，底板骨 折，无移位， ——保持底板在原位，用筋膜保 护。听骨链重建——二期进行。大块骨折—— 清除骨板，筋膜封闭卵圆窗。 迷路的损伤 n 处理： n 眩晕，平衡失蘅，如果不能自行缓解， 且无听力者，行迷路切除或前庭神经切 断术。 n 电钻接触听骨链，使术后骨导下降，伴 耳鸣，最常见——砧骨短脚和锤骨短突， n 导致高频听力下降， 4-8K Hz，部分可术 后恢复。 迷路的损伤 n 手术注意事项： n 要有颞骨的三维解剖知识 n 早检查和处理听骨链。气化好的乳突，半规管 易于辨认。气化差的难以辨认 n 降低耳蜗损伤的危险，离断砧蹬关节，镫骨及 底板的操作必须与底板的长轴平行。从后到前， 保持镫骨肌腱的完整和听骨链的稳定性。 n 5、在处理鼓室硬化灶时，亦应注意。 脑膜损伤 n 手术中可导致脑膜撕裂 n 原因： n 用切削钻处理已经很薄的脑板 n 注意： n 后颅窝的脑膜损伤较中颅窝更为危险。 后颅窝脑膜损伤易出现脑脊液漏，难处理。 脑膜损伤 n 术后卧床休息， 30度，降低静脉压。广谱抗菌 素。 n n 怀疑有CSF者，实验室检查： 2-转铁蛋白 n 少量者可自行愈合。保守治疗失败者，再 手术修补。 n 术中不知道的损伤，术后可致严重的并发症： 脑膜炎——发热、头痛、颈硬、呕吐。 — 引流，神经外科 n 处理。 血管损伤 n 主要是静脉系统 n 乙状窦 乙状 n 岩上窦 n 颈内动脉 血管损伤 n 气栓——很少遇到， n 良性的颅内高压—脱水、利尿 血管损伤 n 颈静脉球损伤 n 少见，颈静脉球有较大的解剖变异，颈 静脉球高位， 7%突入鼓室者有骨缺损。 在鼓膜修补术翻外耳道皮瓣时均可出现。 n 处理：填塞，皮瓣复位，止血海绵。 血管损伤 n 颈内动脉损伤 少见，但危及生命。与咽鼓管之间， 1%骨 质缺损 n 少——双级电凝，阻断血流，缝合——难； 多——耳咽管及鼓室填塞 ，鼻咽填塞。 听骨链重建： ——材料 有人体听骨和异质(合成材料)听骨。 人体听骨有自体和异体两类。 n 理想的听骨修复物应具备耐用、生物相 容和容易操纵控制的性质 n 羟基磷灰石的优点是可以直接与鼓膜相 贴，中间不需要夹软骨。羟基磷灰石听 骨修复物从鼓膜突出脱落发生率为16%。 n 比较菲薄的鼓膜还是应在它们中间夹一 层筋膜(或骨膜、软鼓膜)为宜，以增 强鼓膜，使鼓膜能耐受修复物长期的磨 损 n 防听骨脱出的方法： n 在人工听骨的表面放置软骨薄片。 人体听骨 n 最常用的人体听骨是砧骨，以“搭桥”方式重建 听骨链，称“砧骨搭桥”或“砧骨嵌入”。 砧骨搭桥 n 适用于鼓膜穿孔和砧骨或砧骨长脚缺失 n 砧骨需经过重新构形后，才能架在锤骨 柄和镫骨头之间。 n 为了避免镫骨头在上鼓室发生粘