肺静脉节段隔离治疗房颤的新策略.docx

肺静脉节段隔离治疗房颤的新策略 wo方法 一. 肺静脉电隔离术后手术方法的选择 肺静脉触发灶可能会导致房颤，但通过直接结合使发射光的触发灶很难完全分解。因为同一患者可能有几个触发灶，并且可能没有所有插入，所以在手术期间很难同时整合所有触发灶。因此，肺静脉节段的间歇式癫痫发作。 肺静脉节段隔离是在环状电极标测下，通过在肺静脉前庭和肺静脉口部消融，祛除肺静脉与心房间的电学连接。消融终点为肺静脉电位消失和/或肺静脉与心房间存在传出与传入阻滞。此方法常需要在肺静脉周围30%～80%的范围内进行消融，节段隔离治疗阵发性房颤的成功率为60%～87%。 环肺静脉线性消融术（CPVA）由Pappone等报道，是在三维标测系统指导下于双侧肺静脉开口外1～2cm处环形消融，并在上下肺静脉之间、左房顶部和二尖瓣峡部进行线性消融以防止术后出现不典型房扑等心动过速；也有术者在此基础上省略了上下肺静脉之间的连线。消融时使局部电位幅度减少≥80%，曾有文献报道CPVA方法对于阵发性房颤的成功率可达88%。CPVA术式并不验证是否达到肺静脉电隔离，Lemola等采用CPVA加用左房线性消融的方法治疗39例阵发性房颤和21例持续性房颤患者，研究发现术中肺静脉隔离的数量与房颤是否复发的总体成功率之间并无关系。由此推测CPVA术式可能通过祛除肺静脉触发灶、左心房内房颤的维持基质、去迷走神经、消除复杂碎裂电位等多种机制来治疗房颤。 Oral H等2006年报道，采用CPVA方法消融慢性房颤，在1～2次消融后随访1年，75%患者无房颤发作。但其他术者使用CPVA术式并未能取得这样的成功率，Elayi Cs等在多中心前瞻性研究中采用CPVA术式消融慢性房颤，术后未服用抗心律失常药物情况下随访16个月，仅有11%患者维持窦性心律，加用药物后为28%。2004和2005年，Ouyang等进行环肺静脉消融阵发性和持续性房颤，采用双Lasso电极验证同侧肺静脉与心房完全电隔离，使用冷盐水灌注导管，目标温度45℃，流量17ml，消融后壁时距离肺静脉口部1cm以上，前壁距离肺静脉口0.5cm以上，每点消融30s以上，使局部电位下降70%以上或者出现双电位。在消融后窦性心律或者冠状窦起搏时静脉注射腺苷9～12mg，无肺静脉电位复发为终点。目前更多的术者采用环肺静脉电隔离方法消融，即在环肺静脉消融后，使用Lasso电极或其他方法验证心房与所有肺静脉之间已经完全电隔离，肺静脉电位消失或者与心房电活动分离。2007年HRS/EHRA/ECAS关于房颤导管和外科消融的共识中也指出，针对肺静脉和/或肺静脉前庭的消融是绝大多数房颤消融术的基础，消融时应达到完全肺静脉电隔离。 由于环肺静脉电隔离术后肺静脉狭窄的发生以及有文献发现诱发和维持房颤发生的触发灶和折返环多位于肺静脉与心房交界的前庭部位，Natale A等提出在心腔内超声（ICE）指导下的肺静脉前庭部位消融方法。肺静脉前庭是指肺静脉向左房的渐进部分，呈漏斗样管状结构，其开口在左房后壁扩展为杯口状，即所谓的前庭位置。前庭与左房连接部位有一定的角度。通常情况下行肺静脉电隔离时是通过肺静脉造影来确定肺静脉的开口，但其仅能确定肺静脉开口的管状部分，并不能显示出肺静脉在左房的全部延伸。ICE下可确定肺静脉前庭部位。肺静脉前庭与肺静脉口的前部重合，而前庭后部包绕了大部分的左房后壁；右肺静脉前庭包绕了右肺静脉，并向前向上延伸到了房间隔前部，双侧肺静脉前庭组成了绝大部分的左房后壁。Natale等认为前庭消融术后成功率更高、术后房性心律失常发生率更低并可更有效的避免肺静脉狭窄。消融前庭时通常在ICE指导下进行，其消融终点为：前庭与肺静脉内电位消失和/或前庭与心房间存在传入和传出阻滞。 在阵发性房颤和持续性房颤患者中环肺静脉隔离术式相同，在很多电生理中心这也是消融慢性房颤的第一步。根据具体患者肺静脉解剖或术者的个人习惯不同，肺静脉可以逐个隔离或者同侧肺静脉隔离。环肺静脉的消融线还可以作为慢性房颤顶部和二尖瓣峡部线性消融的起点和/或终点。 二. 持续性房颤消解 早期的经导管消融治疗房颤采用线性消融的方式，其后有经外科微创切口使用射频能量模仿迷宫手术的术式，通过破坏房颤基质和可能出现的折返环路来达到治疗目的。Tanner H等对经微创切口行左房线性消融后的阵发性和持续性房颤患者随访3.6年，结果87%患者在未服用抗心律失常药物的情况下无房颤发作。 自Haissaguerre报道肺静脉节段消融治疗阵发性房颤后，由于线性消融技术困难、手术时间相对较长，目前在大多数的导管室中线性消融术已成为肺静脉隔离后的辅助术式。 目前常采用的消融线包括： (1) 左房顶部线（环肺静脉消融术后将双侧上肺静脉消融线在左房顶部连接）； (2) 二尖瓣峡部线（下肺静脉消融线与二尖瓣环连接以