恶血归肝论在复元活血汤中的应用探析.docxVIP

恶血归肝论在复元活血汤中的应用探析 “恶血归肝”理论首先出现在李东元的《医学发明》中。复元活血汤也来自这里。这是伤口常用的口服配方。有关该方在骨伤科中的应用屡有报道。笔者用该方治疗骨折后局部瘀肿疼痛,不仅能迅速消肿止痛,而且还能消除胸胁胀满疼痛、精神抑郁、心烦不寐等伴发症状,疗效十分满意。由此,对“恶血归肝”论在骨伤科治疗中的意义及复元活血汤的应用深有体会,现作如下探析。 1 肝有瘀血,则恶血即病机,且根据病所产生的病机来病神不同 《素问·调经论》曰:“肝藏血。”《素问·六节脏象论》曰:“肝者,罢极之本,魂之居也。”由此可见,肝藏血,而血为魂之舍。所以,在《灵枢·邪气脏腑病形》则有“有所堕坠,恶血留内,若有所大怒,气上而不下,积于胁下则伤肝”之说。李东垣明确提出“恶血归肝”论。其在《医学发明》中说:“夫从高处坠下,恶血留于内,不分十二经络,圣人俱作风中肝经,留于胁下,以中风疗之。血者皆之所主,恶血必归于肝不问何经所伤,必留于胁下,盖肝主血故也。”清·吴谦《医宗金鉴》也有“凡跌打损堕坠之证,恶血留于内,则不分何经,皆以肝为主。盖肝主血也,故败血凝滞,从其所属,必归于肝”的说法。这里的恶血,即瘀血,系指离经之血或血运不畅而阻于经脉及脏腑的血液。 从临床看,骨折病人多为突然发生的意外事故所致,骨折部位的瘀肿疼痛虽为瘀血表现,但血瘀之处,气必不行,且突发事件,促不及防,加之惊恐,必致气血逆乱,而出现不同程度的胸胁胀满、疼痛,甚则出现精神抑郁、恍惚、恐惧、噩梦纷纭,甚则不寐等症。盖肝藏血,而魂藏于肝血之中,恶血归于肝,积于胁下,故见胸胁胀满疼痛;恶血不去,则魂不能归,浮游于外,则可出现上述精神方面的症状。此亦应视为恶血归肝之明证。 2 养肝通气以养肝 基于“恶血归肝”之理论,李东垣创制了复元活血汤一方。方中重用大黄入血分,荡涤凝瘀败血,并加酒制,祛瘀之力更强。柴胡入肝经,疏达肝气,通行胁下。二药合用,一升一降,一气一血,调畅气机,畅运血行,以攻胁下之瘀滞,共为主药,此二药为本方配伍的重点所在。虽李东垣方后自释“以柴胡为引用为君”,秦伯未亦宗其说,认为“方内柴胡系引经药,不以疏肝为目的”。但费伯雄则持有异议,指出“治跌打损伤之法,破瘀第一,行气次之”。笔者认为,本方柴胡之用,有疏肝理气与引经双重意义,因为单纯引经,用量宜小且应为使,而本方柴胡用量较大,且为君者,必以疏肝理气为主,因恶血归肝,气必壅滞。大黄酒制,意在破瘀。柴胡兼引活血化瘀之品以入肝经,还能发挥其定向活血化瘀的作用。当归、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀、消肿止痛,共为辅药。瓜蒌根清瘀血、续筋伤,兼清瘀热为佐。“肝苦急,急食甘以缓之”,故以甘草缓急止痛,调和诸药为使。诸药合用,使瘀血得去,新血得生,气行络通,疼痛自止。现代药理研究认为,本方有抗血凝,促进血肿吸收之功,又有抗炎,减少渗出,增强网状内皮系统吞噬功能之用,还可解热、镇痛,临床应用十分广泛,尤以在伤骨科中应用最多,且效果最好。笔者用本方治疗骨折病人近百例,方中用柴胡并不分何处骨折,用大黄亦不以是否便秘为取舍标准,且酌加车前子利水消肿,枳壳、鸡血藤以加强行气活血之功,疗效更好。药后患者得利而痛减,往往三五剂药后即可肿去痛消,余症亦减,可谓效如桴鼓,对于骨折初期未服中药,而石膏拆除后仍肿痛者,服用本方亦可取得满意疗效。 如治李某,女,82岁,退休工人,2001年12月16日诊。患者10 d前因外伤致左股骨颈骨折,行人工股骨头置换术。患肢疼痛,难以入眠,寐则恶梦纷纭,易惊惕,伴口苦心烦,胸胁胀满,不思饮食,不大便已数日。舌紫,苔黑而干,脉弦。证属血瘀于内,肝气不舒,气郁化火。治以活血化瘀、舒肝通络之法,俾瘀去络通,气行火降则诸症可除。方药:柴胡12g,当归、天花粉、穿山甲、制大黄、路路通、枳壳、牛膝各10 g,鸡血藤15 g,桃仁、红花、甘草各6 g,水煎服,每日1剂。患者服药2剂后,下臭秽黑便许多,顿觉疼痛大减,胸胁得舒。5剂后疼痛又减,余症亦除,黑苔已退。二诊嘱继服7剂以巩固疗效。后以补肾健骨,兼以活血通络之品助其康复而收功。