中西医：慢性鼻渊的诊疗.docxVIP

PAGE PAGE 1 中西医：慢性鼻渊的诊疗 慢性鼻渊是指急性鼻渊病程迁延，脏腑虚损，邪滞鼻窦所致，以鼻塞，鼻流脓涕，嗅觉减退等为主要表现的慢性鼻病。古代有脑漏、脑崩、脑渗、脑泻等别称。 本病相当于西医慢性化脓性鼻窦炎。 古代有关鼻渊以及脑漏、脑崩、脑渗、脑泻等文献资料多指慢性鼻渊。其病机多从虚、实、寒、热认识。其属实、属热者，如胆移热于脑，或脑受风热，或湿热、火热上蒸等，见急性鼻渊所论。其病属虚、属寒者，如《景岳全书》卷27谓：“其有脑泻既多，伤其髓海，则气虚于上，多见头脑隐痛及眩运不宁等症。此非补阳不可，宜十全大补汤、补中益气汤之类主之。”清．陈士铎《辨证录》卷３说：“夫脑漏者即鼻渊也，原有寒热二症，不止胆热而成也盖涕臭者热也，涕清而不臭者寒也。热属实热，寒属虚寒。兹但流清涕而不腥臭，正虚寒之病也。”清．许克昌《外科证治全书》卷２说：“鼻流浊涕，经年累月不止，当别寒热涕清不臭觉腥者，属虚寒，用八味地黄丸加川芎、升麻、苍耳子，所以用肾药者，脑属肾也。”但古人所论鼻渊因于寒者，有时也可能是指今之鼻鼽。 [病因病理] １．肺胃郁热熏鼻：反复感受风寒、风热，致肺与阳明积热，循经上干，蒸腐鼻窦肌膜。 ２．胆热熏鼻：邪热内蕴，传于胆腑，疏泄失常，邪热循经上犯窦窍为病。 ３．脾虚湿邪滞鼻：脾胃亏虚，清阳不升，浊阴上干，久滞鼻窍为患。 ４．肺虚邪滞鼻窍：肺气亏虚，失于清肃，邪毒滞留窦窍。 ５．阳虚寒凝鼻窍：肾阳不足，督脉虚寒，湿浊不化，寒湿浊邪滞留窦窍。 西医认为本病主要属鼻窦粘膜的急性化脓性炎症未彻底治愈，病程迁延所致。其病因及致病菌与急性化脓性鼻窦炎相似，亦与特应性体质有关。本病亦可呈慢性起病（如牙源性上颌窦炎）。本病病理改变可分为水肿浸润型、浸润型和浸润纤维型。 [临床表现与诊断] １．病史：多有急性鼻渊病史，病程在３个月以上。 ２．症状 ⑴多涕，呈脓性或粘脓性。前组鼻窦炎者，其涕易从前鼻孔擤出；后组鼻窦炎者，其鼻涕常向后流入鼻咽部经口吐出而“多痰”；牙源性上颌窦炎的鼻涕常有腐臭味。 ⑵不同程度的鼻塞与嗅觉减退。 ⑶头痛或有或无，多为钝痛或闷痛。前组鼻窦炎者，头痛多在枕部。 ⑷全身症状一般不明显，或有头昏、倦怠、嗜睡、失眠、记忆力减退、注意不集中等症。 ３．检查 ⑴鼻腔检查可见鼻粘膜充血、肿胀或肥厚，中鼻甲或下鼻甲肥大，甚或呈息肉样变；中鼻道或嗅裂、鼻腔底有脓性分泌物。必要时可行鼻窦体位引流。检查时未见鼻道有脓性分泌物或体位引流阴性者，不能排除诊断。 ⑵X线照片示窦腔模糊、混浊、密度增高，有时可见液平面或息肉阴影。必要时可行鼻窦CT或MRI检查，对诊断蝶窦炎和鉴别鼻窦占位性病变有重要价值。 ⑶必要时行上颌窦刺冲洗，无脓液洗出者，不能排除慢性上颌窦炎的诊断。 ⑸上颌窦和额窦病变者，可行A超检查，以发现窦内是否有积脓、息肉或肿瘤等病变。 [辨证论治] １．肺胃郁热熏鼻证 主证：鼻涕黄粘，鼻塞，鼻粘膜暗红，并见咳嗽少痰，口微干，小便黄，大便或干结。舌质略红，苔微黄，脉洪缓有力或滑略数。 治法：清泻肺胃，化浊通窍。 方药：清肺通窍汤[294]加减。 加减：涕难出者，酌加皂剌、穿山甲排脓；口微干者，酌加花粉或葛根清热生津；大便干结者，少佐生大黄，入煎剂汤中泡服。 ２．胆热熏鼻证 主证：鼻涕黄绿粘稠如脓，味或带臭，鼻塞，检查见鼻粘膜红肿带暗。伴头痛头昏，口苦咽干，烦躁易怒，小便黄，大便或干结。舌质红，苔黄，脉弦数或弦滑略数。 治法：清胆泻热，化浊通窍。 方药：奇授藿香丸[171]加柴胡、黄芩、胆草、茵陈、辛夷、木通之类。 ３．脾虚邪滞鼻窍证 主证：鼻涕粘白量多，鼻塞重，嗅觉减退，鼻粘膜暗淡，鼻甲肿胀，或中鼻甲息肉样变。伴倦怠乏力，舌质淡胖，苔白，脉细缓或细滑。 治法：健脾益气，化浊通窍。 方药：补中益气汤[154]加减。 加减：加白芷、苍耳子、辛夷、石菖蒲、川芎；头痛加草乌；纳差加神曲、麦芽之类。纳差腹胀，苔腻，浊涕量多，加苍术、薏苡仁、砂仁之类。 ４．肺虚邪滞鼻窍证 主证：鼻涕粘白量多，嗅觉减退，鼻塞时轻时重，鼻粘膜暗淡肿胀，遇风寒则症状加重。伴面色不华，恶风，咳嗽痰稀，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。 治法：温补肺气，祛风散寒。 方药：温肺止流丹[327]合苍耳子散[144]加减。 加减：容易感冒，加玉屏风散[67]以助益气固表。 备选方：通宣益气丸[257]。 ５．阳虚寒凝鼻窍证 主证：头痛，鼻塞，浊涕粘白，嗅觉减退，伴形寒肢凉，精神萎糜，常感腰背冷痛，或有背寒如掌大，小便清长，夜尿多。舌淡苔白，脉沉细弱。 治法：温肾壮阳，散寒通窍。 方药：麻黄附子细辛汤[286]合苍耳子散[144]加减。 备选方：附桂八味汤[159]加川芎、升麻、苍耳子；或用阳和汤[137]加苍耳子、川芎之类。 以上各证，如见头痛或局部疼痛者，均可加露蜂房2～