咽喉病证：梅核气的诊疗.docxVIP

PAGE PAGE 1 咽喉病证：梅核气的诊疗 梅核气，多因情志不遂，肝气郁滞，痰气互结，停聚咽喉所致，是以咽喉中似有梅核阻塞，咯之不出，咽之不下，咽喉部及其周围检查无异常为主要表现的郁病类咽喉病。以中年妇女多见。本病属于西医咽异感症范畴。 [历史沿革]在古代文献中，《内经》最早论及本病，如《灵枢·邪气脏腑病形》说：“心脉大甚为喉介”，“胆病者嗌中介介然数唾”。介，乃芥蒂之芥，实为异物感。可见在《内经》中已有类似本病的主要症状的初步描述。 汉代张仲景《金匮要略·妇人杂病脉症并治》指出：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。不仅对本病的描述更为具体，且认为以妇人多见是本病的一个特点，其所立半夏厚朴汤一直沿用至今。 隋·巢元方《诸病源候论》三十九指出：“咽中如有炙肉者，此是胸膈痰结，与气相搏，逆上咽喉之间结聚，状如炙肉之脔也。”明确提出了痰气搏结的病机。 宋·《太平惠民和剂局方》卷四最早以梅核之状形容本病，指出：“四七汤，治喜怒悲思忧恐惊之气结成痰涎，状如破絮，或如梅核，在咽喉之间，咯不出，咽不下。此七情之所为也。” 最早以梅核气命名本病者，可能在明代。朱崇正于嘉靖年间（公元1552～1567）续增《仁斋直指》卷五“附遗部分”中有“梅核气”论述，其谓：“梅核气者，窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，如梅核之状者是也……始因恚怒太过，积热蕴隆，乃成历痰郁结，致有斯疾耳。治宜导痰开郁，清热顺气。”以“梅核”形容病状，以“气”说明病之实质。”又说：“男女或有胸喉间有梅核之恙者，触事无怒，饮食勿冷。”说明本病在男子亦可得之。徐春甫于1556年辑订《古今医统大全》卷二十七云：“梅核气者，似饱逆而非饱逆，似痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，如梅核之状，故俗谓之梅核气。江南之地比比云之，故从而附之。” 后之明清医家论及梅核气的因机证治，大都无越上述范畴。 【病因病理】 肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁。若情志不畅，致肝气郁结，循经上逆，结于咽喉；或肝病乘脾，肝郁脾虚，运化失司，津液不行，积聚成痰，痰气交阻，结于咽喉。正如《仁斋直指》所说：“七情气郁，结成痰涎，随气积聚”，故成本病。若病程日久，气病及血，可致气滞血瘀之证。中年妇女因经孕产乳，数伤于血，肝失所养，易致疏泄失常而罹患此疾。总之，本病多因情志所伤，肝郁脾虚，致痰气交阻或气血瘀滞为患，虚实挟杂，痰气交阻、血瘀为标，肝脾失调为本。 【临床表现】 [症状]自觉咽部梗阻感或异物黏着感，可于空咽时明显，进食时反舒，每因情绪变化而加重，时轻时重。异物感的部位多不固定，无疼痛，不妨碍饮食。病程或长或短。平时情志抑郁不舒，或情绪不稳定，或有恐癌情绪等症。 [检查]咽部检查无任何异常体征。吞钡透视，喉咽部及食道、食道入口等部位无异常。 [鉴别诊断]本病应与慢喉痹、颈咽痛症、咽喉及食道肿瘤等鉴别。 1．慢喉痹：咽中微痛、微痒、微干，异物感或痰黏着感，病情变化与情志改变无关。咽部肌膜慢性充血改变，常有喉底小瘰或咽侧索增生，用压舌板触咽后壁，异物感多位于咽侧索中、下段或喉底小瘰。 2．颈咽痛：可有咽异物感，但主要是空咽痛，一侧偏重，常伴同侧头、颈、面、耳、肩等部位放射性疼痛，患侧颈动脉沿线有压痛点，咽部检查无异常发现。 3．咽喉及食道肿瘤：早期即有咽喉部异物感，部位可不固定，随着病情进行性加重，异物感固定，并可出现进行性吞咽困难等症，定期咽喉部检查或X线检查多可发现肿物。 【辨证论治】 [主证]咽喉异物感、痰黏着感，咯之不出，咽之不下，时轻时重，与情绪变化有关。全身可见情志抑郁，善太息，胸闷胁胀。舌质淡红，边有齿痕，脉弦滑。 [证候分析]痰气互结，阻于咽喉，气属无形，故见咽喉中如梅核梗阻，咯之不出，咽之不下；情志不畅则肝气郁结，故症状时轻时重，与情志变化密切相关。全身及舌脉所见，为肝郁脾虚之证。 [治法]疏肝解郁，除痰散结。 [方药]半夏厚朴汤加减。方中法夏化痰散结，和胃降逆；厚朴行气开郁，导滞除痰；茯苓健脾化湿，助半夏除痰；苏叶理气宽中，助厚朴行气开郁；生姜助半夏化痰和胃降逆。全方合用，辛开苦降，行气开郁，化痰散结。 临床上，如肝气横逆犯脾，兼见胸胁满闷，纳差食少，腹胀便溏等肝郁脾虚者，可配合逍遥散。痰郁化热而见口干口苦，舌苔微黄，小便黄者，加黄连、黄芩、竹茹、瓜蒌之类清热化痰。病程日久，见舌质有瘀点，脉细涩，酌加郁金、桃仁、红花、川芎、丹参之类行气活血化瘀。 【其他治疗】 一、外治 1、疏导疗法：用探针或压舌板于咽部寻找异感点，然后以3～5颗长毫针捆扎一团，尖部以细塑料管或尼龙管套住，留出尖端3～5mm(不必齐整)，针具消毒后在咽后壁有异物感的部位(如无具体部位则在咽后壁正中间往下的部位)速刺2～3下，使之微微出血；亦可用耵聍钩(尖端长3mm，稍锐利)消毒后，在舌根扁桃体处迅速左右扫动2～3