新生儿科医疗质量指标分析与持续改进.doc

2016年第一季度“新生儿科”医疗质量指标分析与持续改进 一、医疗安全监测指标： 1、监控情况 指标 2016年第一季度 2015年第一季度 增减 因用药错误导致患者死亡发生率 0 0 0 输血反应发生率 0 0 0 输液反应发生率 0 0 0 医源性气胸发生率 0 0 0 医源性意外穿刺伤或撕裂发生率 0 0 0 二、治疗质量： 1、监控情况 指标 2016年第一季度 2015年第一季度 增减值 住院患者死亡例数 3 4 -1 住院患者自动出院例数（非医嘱离院） 175 202 -27 住院危重患者抢救成功率(抢救次数-死亡次数)/抢救次数 89.66 97.4 -7.74 2、原因分析 1）住院患者自动出院例数较去年同期明显减少，整改措施有效。 2）危重者抢救成功率降低原因：随着新生儿科的业务水平提高，危重症患者的存活率增加，同时必然降低抢救成功率。 3、整改措施 ① 对于危重疑难病例加强科内集体讨论，积极请相关科室协助诊治，必要时组织全院会诊，集思广益，并积极查阅文献和向院外专家请教，同时外派人员进修学习提高治疗水平，提升抢救成功率。 ② 详细向患者及家属交待相关病情，争取家属支持共同完成患儿的诊治。 4、成效评价及持续改进 有待进一步检查及评估 三、工作效率： 1、监控情况 科室 季度 平均住院日（天） （8天） 平均每张床位工作日 床位使用率（%） 100% 床位周转次数 出院人数 住院超30天人数 门诊工作量（总诊疗人次） 新生儿科 2016第一季度 7.06 36.61 120.68 13.70 685 8 2454 2015第一季度 7.41 39.50 132.00 16.44 767 17 604 增减值 -0.35 -2.89 -11.32 -2.74 -82 -9 1850 2、原因分析 平均住院日（天）：随着我科的发展及技术水平的提高，科室业务量明显增强，整改措施有效。 3、整改措施 ① 提高入院后各项检查的预约、安排速度，及时发现问题并作出处理，对于疑难病例或合并其他系统问题，及时作出科内讨论，并请其他科室会诊协助处理其他系统合并症。 ② 对于我科部分疾病（如高胆红素血症、咽下综合征等），在病情稳定的情况下，尽量早日安排出院，缩短住院天数。 ③ 对于达到出院指征的患者，加强沟通，做好出院前准备及出院后的复诊工作安排，让家属明白出院标准以及出院后我们仍然会跟进患者的病情，让家属心理感安慰愿意配合医院工作。 4、成效评价及持续改进 有待进一步检查及评估。 五、临床路径（有实行临床路径科室）： 1、监控情况（2016年1月到3月） 病种指标 总例数 入组例数 入组率 变异出现例数 变异率 死亡率 母婴ABO血型不合溶血病 53 49 92 3 6 0 新生儿呼吸窘迫综合征 14 13 93 5 38 0 新生儿胎粪吸入综合征 11 7 64 2 29 0 2、原因分析 由于我科自2011年已开展临床路径，母婴ABO血型不合溶血病临床路径执行情况非常理想。但2015年新增的2个临床路径执行欠理想，科室领导对临床路径工作高度重视，提出整改及持续改进措施。 通过调查研究及总结存在问题：①新生儿呼吸窘迫综合征及胎粪吸入综合征的病情较复杂，并发症及合并症均较多，临床诊治方案因病情变化适时调整，故易产生变异；②由于入径前需签同意书，家属反应强烈。 3、整改措施 科室根据临床路径未能顺利开展的主要原因，确定一系列改进措施：①研究讨论关于新生儿呼吸窘迫综合征及胎粪吸入综合征的变异基准；②加强与医务科沟通，学习更深层次临床路径内容。 4、成效评价及持续改进 入径率均达60以上，变异率低于40%，完成率达60以上，母婴ABO血型不合溶血病执行情况最好，入径率、变异率及完成率均达目标值。 六、合理用药： 1、监控情况 指标 目标值 2016年第一季度 2015年第一季度 增减 住院药占比（%） 20 13.82 16.58 -2.76 门诊药占比（%） 60 56.29 69.04 -12.75 住院抗菌素使用率（%） 60 97.37 99.74 -2.37 ★抗菌素DDD值 40 30.59 68.19 -37.6 2、原因分析 1）住院抗菌素使用率（%） 经我科讨论分析，我科住院抗菌素使用率高于目标值的原因包括： ① 新生儿尤其是早产儿、危重儿，常合并宫内感染，感染指标明显升高。 ② 新生儿尤其是早产儿、危重儿，自身免疫力差，极易继发重症感染，延长住院时间，增加医疗费用，甚至危及生命。 2）抗菌素DDD值 科内开展DDD值学习小讲课，提高医生对于DDD值的认识后效果显著。 3、整改措施 ① 严格遵守层流重症病房管理制度，尽量减少闲杂人员出入，加强手卫生管理。 ② 规范抗生素使用，严格掌握抗生素使用及停药指征，