《患者安全目标》工作方案及考核办法.doc

《患者安全目标》工作方案及考核办法 为认真落实卫生部患者安全十大目标，保障患者安全，提高医疗质量，根据医院和科室临床医疗、护理工作实际，开展落实《患者安全目标》活动，经医院质量与安全管理委员会及患者安全目标管理小组决定特制定本实施方案。 一、指导思想 通过落实《患者安全目标》活动，提高全员的安全意识，健全规章制度和措施，进一步落实各项制度，改进安全管理模式，提高医疗安全质量。 二、工作目标 严格贯彻落实患者安全目标，提高医疗安全质量，有效防范风险，消除护理隐患，更好地保障患者和医务人员健康安全。 三、组织管理机构与人员职责 成立患者安全目标管理小组，成员组成如下： 主 任： 副主任： 委 员： 秘 书： 办公地点： 四、具体目标及配套制度 标准条款 制度与要求 目 标 负责部门 一、确立查对制度，识别患者身份 护理部 1.对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号，身份证号码，病历号等）管理 《正确识别患者制度》 2.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作 《查对制度》 《正确识别患者制度》 《口头医嘱管理规定》 -正确执行率100% 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者措施，健全转科交接登记制度 《正确识别患者制度》 重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份规定 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 质控科 1.在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱 《医嘱制度》 2.在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱，护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。 《口头医嘱管理规定》 医嘱、处方合格率≥95% 3.接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查、检验结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息，检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 《危急值（危急结果）报告制度》 《临床实验室危急值结果报告管理规定》 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 质控科 1.择期手术的各项术前检查与评估工作完全完成后方可下达手术医嘱 《围手术期管理规定》 《手术患者术前准备管理制度》 -术前准备制度落实执行率100% 2.有手术部位识别标示制度与工作流程 《确保手术部位正确、操作正确、患者正确流程》 手术部位识别标示制度与流程 3.有手术安全核查，手术风险评估制度与工作流程 《确保手术部位正确、操作正确、患者正确流程》 《手术安全核对制度》、 手术安全核查与手术风险评估制度与流程 《手术管理规定》 《手术（有创操作）分级管理制度》 《手术及高风险有创操作确定分级程序》 《医师进行手术/高风险诊疗操作授权流程》 《术前病例讨论制度》 《围手术期管理制度》 -手术安全核查与手术风险评估执行率100% 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 院感科 1.按照手卫生规范，正确配置有效便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必要的保障与有效的监管措施 《医务人员手卫生规范》 全院员工手卫生依从性≥95% 2.医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 手清洁、手消毒、外科洗手操作规程 医务人员手卫生培训记录 医务人员洗手正确率≥95% 五、特殊药物的管理，提高用药安全 药学部 1.对高浓度电解质，易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品，医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 《高危药品管理制度》 《相似药品管理制度》 《麻醉药品及精神药品管理制度》 《第二类精神药品管理制度》 《放射性药品管理制度》 《药物不良反应咨询与管理制度》 警示标识符合率100% 2.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 《处方管理制度》 《合理用药审核监测制度》 用药不良事件报告及记录 正确执行核对程序达到100% 六、临床“危急值”报告制度 质控科 1.根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。 《危急值（危急结果）报告制度》 检验科危急值项目表 零漏报，正确、及时上报率95% 2.严格执行“危急值”报告制度与流程 《危急值（危急结果）报告流程图》 “危急值”报告制度的有效性评估及改进（年度） “危急值”管理信息系统 《医技科室危急值项目报告表》 《临床实验室危急值报告管理制度》 医医护正确处理执行率≥95% 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 护理部 1.对患者进行跌倒、坠床等风险评