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***科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工 科室医疗质量与安全管理小组成员： 组长： 质控成员： 科室医疗质量与安全管理小组职责： ①制定科室质量与安全管理工作计划(（含质量指标）和工作制度，并组织实施和落实，完善各项工作记录。 ②培训及督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核，并召开会议，提出整改措施，实现持续质量改进。 ③对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 科室具体职责分工： （一）、组长（科主任）职责： 对科室的医疗质量安全负总责。 1、医疗核心制度及患者安全目标落实 2、病历质量监管、督查情况 3、单病种及临床路径实施管理 4、诊疗行为的规范执行（主要在告知制度、诊疗常规、辅助检查和平均住院日等四个方面） 5、临床合理用药 6、医疗质量与安全高危环节点（围手术期、高风险技术准入、重点疾病、重点手术等）。 7、“医疗质量与安全管理”自查表完成和本科存在问题的持续改进。 8、医疗质量与安全指标达标情况分析及持续改进。 （二）、质控成员职责： 在科主任的指导下，分管本科室的医疗质量工作，具体负责本科室的医疗质量自查；负责本科室核心制度的落实；负责落实院部、医务科、质控科等下发有关医疗文件的执行工作，确保政令畅通。 1、督促各位医生及时书写病历和病程记录，发现问题，及时整改。 2、督促各组医生严格执行三级医生查房制度，并在病程记录上反映出来。 3、负责组织医务人员抢救危、急、重病人，并做好记录。 4、负责组织临床危重病例、疑难病例、死亡病例、术前病例的讨论工作，并做好记录。 5、负责监督科内医生严格执行首诊负责制度，会诊制度和临床用血审批制度。 6、负责监督科内医生严格执行药物分级使用制度，合理用药，确保用药安全。 7、负责监督科内医生严格执行分级手术和分级操作规定，尽量避免跨科手术。 8、负责监督科内医生落实各项知情同意书的签名工作，防范医疗纠纷的发生。 9、协助处理科内及院内突发事件、医疗差错、医疗纠纷和医疗事故。 10、每月10号前完成填写本科室“医疗质量与安全管理自查表”，由科室专设文件盒自行妥善保存，以备质控科定期检查。发现问题，要有整改措施并监督落实。 11、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对科室的医疗质量进行检查(兼病历质控)、考核、资料整理等,并召开会议，提出整改措施，实现持续质量改进。 附表1：质控员工作职责及流程 质控员工作职责及流程（临床科室） 频率 工作内容 备注 资料存放管理 日常工作 1、监督8种医疗记录本按要求、规范地进行记录。 《交接班记录本》、《疑难病例讨论记录本》、《危重病例抢救记录本》、《死亡病例记录本》、《业务学习记录本》、《医疗差错记录本》、《危急值登记记录本》、《诊断证明书》等，做到每周查一次。 存放在“质控资料⑥”文件盒内。 2、监督各项“医疗核心制度”在科室日常的工作中得到落实。 如：三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、交接班制度、危急值报告管理制度、危重患者抢救制度、病历书写制度等落实。 　 每月一次 1、对照科室过程管理内容及科室质量薄弱环节进行自查，并填写《医疗质量与安全管理检查记录表（科室自查专用）》。 自查内容包括：①住院病历书写的质量（围手术期病历书写的质量内涵）各项核心制度落实的情况；②运行病历书写及时性、各项核心制度落实的情况；③危急值监管；④单病种质量监控；⑤临床路径管理；⑥合理用药；每月抽查一个项目（至少5份病历）进行自查或医师交叉查，真正发现问题，组织学习并让当事人知晓存在问题，体现质量持续改进。 存放在“质控资料④”--“科室自查资料”文件夹内。 2、对医务科、质控科、输血科、临床药学、院感科等职能部门行政查房检查及平时网上反馈资料（主要收集、下载本科室的内容），并组织科室人员进行学习、签到。 1、质控科---科室行政查房后根据行政查房的内容填写《医疗质量与安全管理持续改进记录表》（行政查房---病房）行政查房整改措施在2周内反馈整改措施--通过OA发送至质控科-麦瑞芳。2、职能部门每月公布检查反馈内容：如：质控科①运行病历及时性检查；②出院病历专项检查③危急值专项检查④手术开台时间等反馈资料。下载资料学习并整改。3、质控科的检查反馈材料中科室存在不合格、乙级病历的，需填写《医疗质量与安全管理持续改进记录表》。整改措施在2周内反馈回质控科（电子版）。 以上内容科室要打印一份纸质存档。需反馈给质控科的资料可通过OA发送至质控科-麦瑞芳。 存放在“质控资料④”文件盒的“职能部门检查资料”文件夹内。 3、组织培训员工学习并考核医务人员“知道、做到”，特别轮科医师。 培训内容：详见“医务人员知道、做到”，科内进行学习、附学习签到表。 存放在“质控资料③