医院失效模式及效应分析(FMEA).pptx

失效模式及效应分析（FMEA） FMEA简介 什么是失效模式与效应分析? FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS– 失效 (failure):? 未达到预期的目的或功能以及产生了其他非预期上不想要的对象或动作– 模式 (mode):? 表示失效发生时的形态或状态– 效应分析 (effects analysis):? 当失效发生之后，对于当时以及后续步骤与最后病患所产生的冲击结果分析 潜在失效模式? 指目前流程中的每一个步骤所有可能出错的地方,包含人为错误/设备问题/沟通困难与物品错放等,并具体描述失效发生的方式,如损坏,遗失,错误,污染等.? 一般来说,就是可能无法达到原先所设计/设想的功能作用 潜在失效结果? 在确立的流程步骤下,即使这个潜在失效模式真的发生了,会造成什麽结果/影响?? 失效模式发生的最终结果可能对于流程影响或影响流程中相关人员(如病人,工作人员)的感受 风险/危害分析? 是一个对危害信息收集与评价的过程,从过程中找出关键危害? 通常针对发生后的后果(严重度),发生机会(发生度),目前控制措施(可侦测度)进行分析 什么是失效模式与效应分析? 失效模式与效应分析：– 以一套有系统的方法，对流程上未来可能发生的失效或不良状况，与其会造成的影响，作量化的评估并找出优先顺序；探讨根因，事先拟定改善行动计划，以去除或降低失效与影响可能发生的机率，与降低万一发生后的影响程度。※摘自《病人安全管理与风险管理实务导引》，华杏出版社股份有限公司出版。 FMEA的主要目标是要发掘? 分析现有系统（流程）或将建立的系统（流程）– 哪里会出错– 一旦出错会有多糟– 哪里需要修正以避免事故发生? 防患未然? 设置屏障? 降低损害 FMEA的重要项目?流程(高风险流程)?潜在失效模式(潜在问题)?潜在失效结果(潜在影响)?失效模式的风险分析?Frequency 发生频率?Severity 严重程度?Detection 检出率?风险优先数(Risk Priority Number)? RPN应依序排列进行改善? 改善后应重新评估RPN风险优先数RPN =发生频率(F) ×严重程度(S) ×检出率(D) FMEA的步骤 FMEA进行步骤1. 选择一个高风险流程并组成团队2. 画出流程3. 头脑风暴法找出潜在失效模式与后果4. 为失效模式订出行动优先次序(频率、严重、检出)5. 找出失效模式之根本原因6. 重新设计流程7. 分析与测试新流程8. 实施与监测新流程 1.选择一个高风险流程并组成团队?什么是高风险流程?高风险流程的特性1. 高复杂性(步骤多)的作业2. 高差异性的输入(input)来源3. 未标准化的作业4. 紧密相依的作业5. 作业时间间隔太紧或太松6. 高度依赖人员的判断或决定若选择出之流程超过一个以上，可依据风险评估决定改善先后顺位 1.选择一个高风险流程并组成团队?有何数据可做为选择参考?选择高风险流程的数据来源?内部的品管数据?病人投诉?相类似机构的数据?卫生主管机关或卫生政策?病人安全年度目标?异常事件报告分析 1.选择一个高风险流程并组成团队医疗作业中常见的高风险流程?药物的使用?手术和其他侵入性操作?危险的治疗/检查（放疗，CT扫描，核磁共振等）?血液和血液制品使用?免疫抑制剂使用?给高危人群提供医疗服务?心肺复苏??? 风险评估表? JCAHO虽然要求所监督的医疗机构每年必须针对高风险的医疗照护流程执行前瞻式的风险管理，但并无硬性规定使用何种FMEA表格。? 一般常用的风险评估表风险系数二维法（仅有发生率与严重度）风险系数三维法（包含发生率、严重度与检出率） 1.选择一个高风险流程并组成团队Risk Event风险事件Frequency发生频率Severity 严重程度Detection检出率Risk Priority风险优先级评分Score:①：1-10②：1-10③：1-10④=①×②×③药品管理流程756210手术和其他侵入性操作645120CT、MRI检查流程54480输血流程65260免疫抑制剂使用流程645120标本采集及运送流程2228 发生频率（Frequency）发生频率Io标准最小11发生的可能性最小——同样的过程不会导致这种失误小223发生的可能性小——同样的过程不会导致这种错误中等3456发生的可能性中等——同样的过程偶尔会发生同样的错误高478发生的可能性高——同样的过程经常会发生这种错误很高5910发生的可能性非常高——同样的过程往往会发生这种失误 严重程度（Severity）严重程度Is标准最低11影响不确定并且不会对治疗效果造成威胁小2表面的23影响只有被高资历的工作人员（医生/护士）识别出，并且不会造成功能