急性心肌梗塞院前溶栓治疗课件.pptxVIP

急性心肌梗塞院 前溶栓治疗 中国人民解放军总医院急诊科 孟庆义 1 缩短发病至溶栓的 时间的必要性 2 l心肌坏死的范围与梗塞的时间成正比。 l结扎冠脉20min后开始自心内膜面向心外 膜呈进行性损害直至坏死。 l结扎后40min坏死面积为终点面积的30%， 3h则为57% ，6h为71% ，24h达85%。 l如果在3h以内解除结扎则可使50%以上 的心肌免于坏死。 3 动物实验研究 4 5 l症状发生4到5小时以后在医院内进行 溶栓治疗, 多救活的病人占存活病人的 千分之20至30。 l住院前开始进行溶栓治疗,每提早1个小 时,可以多挽救千分之60至80的生命。 l十分之一病人可由于院前溶栓治疗而 得救。 6 l将9组大系列的随机大样本的AMI溶栓 治疗试验综合分析，溶栓29315例， 对照组29285例，35天内总死亡率 可降低18％。 l发病0~1h溶栓死亡率降低35％，2 ~3h降低25％，4~6h、7~12 h死亡率降低19％及16％，而13~ 14h仅为5％。 7 国际纤溶治疗协作组 lGISSI研究表明在链激酶溶栓的患者中, 发病12小时内的21天病死率下降18%;3 小时内溶栓则下降23%;如在1小时内溶 栓病死率下降高达47%。 lMITI研究表明如在发病后70分钟内溶栓 30天的病死率为1.2%,70~180分钟间溶 栓病死率上升为8.7%。 8 最初1h为溶栓治疗的黄金时期 l时间0(症状,Symptom)，症状开始时间点， 它代表着冠状动脉闭塞的时间。 l时间1(门口,Door)：患者入急诊科时间点。 l时间2(资料,Data)：患者进行初步检查 及心电图等材料的时间点。 l时间3(决定,Decision)：决定是否进行 溶栓或进一步检查。 9 溶栓治疗延迟时间 l时间4(药物,Drug):开始用药物的时间点 l时间1-2:约6-11分钟 2-3:约20-22分钟 3-4:约20-37分钟 l 意义在于尽可能缩短溶栓延迟时间，使 可能发生心肌梗塞的患者尽可以早来就 诊，缩短明确诊断的时间;一旦诊断明确, 尽快溶栓。 10 lGISSI-2研究中，不足30％的患者在症状 发生后3小时才得到治疗。平均耽搁时间 在3-5小时。 l患者本身的耽搁 患者在就医问题上耽搁 时间是延误时间的一个主要因素，其原 因多在患者发病之初期症状较轻、未意 识到病情的严重性，或地处偏僻，交通 不便。 11 溶栓延误的原因 l运送患者的过程 患者发病后运送至医院 途中，也要耽搁一些时间， 据估计一般 约为30分钟到数小时。 l医院内耽搁 患者到达医院以后耽搁时间 是相当普遍的。 从患者到达医院至实施 溶栓治疗，平均耽搁45-90分钟。 12 l持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状 不缓解。 l相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体 导联 0.1mV、胸导 0.2mV。且至少在 一个对应导联上有对应性ST段下移 0.05mV。应除外早期复极综合症的ST 段抬高。 13 溶栓治疗的选择标准 l发病≤6小时者。若患者来院时已是发病 后6－12小时， 心电图ST段抬高明显伴 有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 l ⑷ 年龄≤70岁。年龄≥70岁以上的高龄 AMI患者，应根据梗塞范围，患者一般 状态，有无高血压、糖尿病等因素，因 人而异慎重选择。 14 l诊断AMI的流行率问题，即高危人群患 AMI的可能性较大。 l抓住心电图的诊断要点。 l仔细的体格检查非常重要，病理性Q波伴 ST段的改变，易将肥厚性心肌病或心包 炎误诊为AMI。 15 注意事项 l高度注意的疾病是主动脉夹层动脉瘤， 如误诊为AMI溶栓可致死。所以对有高 血压病史和剧烈胸痛，且反复用吗啡效 果不好者，要想到夹层动脉瘤的可能。 l肌钙蛋白试纸的广泛应用，也为院前诊 断AMI提供了一些重要信息。 16 lST段抬高或束支阻滞的病人得益于溶栓 疗法， ST段下降和T波异常仍然是禁忌 症. l在不稳定心绞痛和非Q波AMI病例研究 中，未见确切疗效，甚至增加再梗塞的 危险。 l再梗塞的病人可得益于溶栓治疗，对再 梗塞病人的荟萃分析对照组死亡率14 . 1％，而溶栓组为12 . 4％。 17 心电图标准 老年病人 l担心老年人严重出血，脑出血发生率增 加。但死亡率下降的净得益是明显的。 lISIS-2表明SK加阿期匹林可使大于70 岁的AMI的住院死亡率由23.8%降至 15.8%(下降8%)。 l不应单纯设置溶栓禁忌的年龄上限,可根 据梗塞部位和范围、衰老程度、全身状 况、发病时间、既往心梗病史、有无高 血压或糖尿病等综合考虑，且不宜使用 t