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政府投资项目立项申请表 申请日期：201 年 月 日 申建单位 （盖章） 项目名称 项目建 设性质 拟建地址 项目法人 联系电话 经办人及 联系电话 申建理由 或 依 据 建设规模 及 内 容 总 投 资 万元 资金来源 1.自筹 万元 总投资构成 1.基建 万元 2.市财政 万元 2.其他 万元 3.上级补助 万元 4.贷款 万元 5.其他 万元 计划开工 日 期 计划竣工 日 期 各 有 关 单 位 审 核 意 见 主 管 部 门 规 划 部 门 环 保 部 门 国 土 部 门 财 政 部 门 说明：1.规划部门对建设地点、规划要求提出意见； 2.环保部门对建设项目的环境评价意见； 3.国土局对建设用地提出初审意见； 4.财政部门对资金来源提出审核意见。