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郑州交通职业学院 级学生自谋实习岗位审批表 申请人 专 业 手 机 照片 班级 QQ号码 系（部） 辅导员 离校时间 实习单位 组织机构代码 邮 编 单位通讯地址 　 单位性质 □党政机关 □事业单位 □学校 □部队 □国有企业 □非国有企业□其它 部门及联系人 电 话 家庭通讯地址 　 联系电话 邮编 个 人 申 请 本人＿＿＿＿＿＿，现已完成校内理论学习，并自行联系好实习单位，亦经家长同意，拟于＿年 ＿月＿日起到＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿参加实习，特申请离校，请予批准。 申请人： 身份证号（身份证复印件附背面）： 年 月 日 家长签字（盖章）（身份证复印件附背面）： 年 月 日 本 人 承 诺 实习期间，本人承诺： 1、实习期间，遵纪守法，遵守工作单位的各项规章制度，努力工作，不做任何损害学校和单位名誉的事； 2、实习期间遵守单位安全操作规定，注意劳动保护，确保自身安全，按规定办理“全国职业院校学生实习责任保险”。离校起至实习返校期间任何事故均由本人负责，与学校无关。 3、文明离校，爱护学院财物，保管好自身物品。保证每月一次向辅导员及家长汇报实习情况，确保与学院保持联系畅通； 4、按照学院要求按时足额缴纳第三年学费（以学院规定金额为准）； 5、按时参加学院和系部活动，按时返校参