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慢性化脓性中耳炎并发语义瘘管的手术治疗 迷路性尿失眠症通常发生在慢性化脓性中耳炎和胆脂瘤性中耳炎。如果无法及时、适当地治疗，可能会导致耳液神经障碍和内耳功能。1995年6月至2005年2月, 我院收治慢性化脓性中耳炎和胆脂瘤中耳炎450例, 其中32例并发迷路瘘管。现报告如下。 1 数据和方法 1.1 不同病因患儿不同部位菌耳音听听 32例迷路瘘管者均经手术探查证实。其中男15例, 女17例;年龄21～56岁, 平均38岁。耳部有长期或间断性流脓史2～34a, 平均18a。9例术前有周围性眩晕 (3例有偏向患侧的水平性或旋转性眼震) , 8例追问病史曾有持续性或间断性眩晕。瘘管试验阳性9例 (28.1%) 。听力学检查患耳纯音测听0.5、1.2、4kHz。骨导平均听阈≤30dB 14例, 31～60dB 10例, ≥60dB 8例。32例均行颞骨高分辨CT检查, 发现迷路瘘管21例 (65.6%) 。 1.2 瘘管及术中组织 24例行开放式乳突根治及鼓室成形术, 6例行开放式乳突根治术, 2例行乳突再根治术。术中先彻底清除乳突病变组织, 再探查和处理迷路瘘管。瘘管位于外半规管者28例, 上半规管1例, 鼓岬1例, 复合瘘管2例。瘘口长径≤2mm者25例, 2mm者7例。术中发现3例有外淋巴漏, 1例肉芽组织侵入外半规管并合并全聋。32例均I期彻底清除瘘管处病变组织, 瘘口处用颞肌筋膜覆盖, 并用耳脑胶固定。术腔填浸有抗生素的明胶海绵。术后常规静滴抗生素和地塞米松。 2 药物治疗后随访 本组32例中, 19例术后有不同程度眩晕、恶心及呕吐, 经卧床休息, 大剂量的抗生素、激素治疗后, 前庭症状消失, 消失时间平均为12d。术后平均随访5a, 26例干耳, 31例眩晕消失, 1例仍有走路不稳感。术后平均骨导听力无明显变化。 3 瘘管与局部胆脂瘤的并发症和预后处理原则 迷路瘘管术前诊断较为困难。颞骨高分辨CT扫描对迷路瘘管的诊断有较高价值, 本组检出率为65.6%。其结果受瘘口大小、扫描的厚度及间隔影响很大。本组32例中, 仅17例有眩晕病史, 其余无任何前庭症状。因此, 凡遇慢性化脓性中耳炎患者存在激发眩晕, 或追问病史在耳流脓症状加重时有过眩晕史, 均应高度警惕迷路瘘管的存在。对于此类患者, 除做瘘管试验外, 应常规行颞骨冠位 (最好加轴位) 薄层扫描, 以初步确定是否存在瘘管及局部骨质破坏程度。临床处理慢性化脓性中耳炎 (尤其是胆脂瘤中耳炎) 时, 均应考虑瘘管存在的可能, 手术探查是确诊迷路瘘管的最可靠方法。 胆脂瘤中耳炎合并迷路瘘管者均应采取手术治疗, 但对采取何种术式及瘘管局部胆脂瘤基质的去留问题尚存在争议。本组32例均采用开放式手术。笔者认为, 开放式乳突根治便于术中探查瘘管, 彻底清除病变组织, 以及术后的换药处理。有人主张保留瘘管处胆脂瘤基质, 认为去除之有导致感音神经性听力下降的危险;也有人主张一期手术去除瘘管局部胆脂瘤基质, 认为保留之有导致持续的骨质吸收倾向。本组患者均一期手术去除瘘管局部胆脂瘤基质, 仅1例出现轻度骨导下降, 经应用激素及扩血管药物后听力恢复。我们认为, 在尽量不骚扰膜迷路的基础上Ⅰ期彻底切除瘘口周围的胆脂瘤上皮或肉芽对耳蜗功能并无明显影响, 术前应用抗生素和激素可控制急性炎症, 防止炎症介质由瘘口处向膜迷路蔓延;手术应在高倍显微镜下完成, 先处理乳突病变, 彻底清除胆脂瘤基质, 当清除至半规管和耳蜗时须特别小心, 应想到有瘘管存在的可能;最后清理瘘管处病变组织, 分离瘘口病变时应在显微镜下用直角钩针小心分离, 不宜用刮匙搔刮, 遇有外淋巴外溢时不要将吸引管直接对着瘘孔, 病变清除彻底后立即用颞肌筋膜修复瘘孔。术后应卧床休息, 应用大剂量抗生素及激素。