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充血性心力衰竭发病机制及治法方药探析 充血性心力衰竭（chf，以下简称心力衰竭）是指在血液充足的情况下，由于心脏泵血障碍，出现心排血量不足、组织血液供应不足、肺环或环静脉系统充血不足的临床病理生理综合征。这是各种心血管疾病的高危重发生。 中医很早就有许多关于心衰病因病机、治法、方药的记载。“心衰”病名首见于宋·赵佶编《圣济总录·心脏门》记载, 其余论述多散见于“心悸”、“怔忡”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”、“心水”等病证中。《素问·逆调论》云:“夫不得卧, 卧则喘者, 是水气客也。”《华佗中脏经》云:“心有水气, 则身肿不得卧, 烦燥。”宋·《三因方·水肿》谓:“短气, 不得卧, 为心水。”《金匮要略·水气病脉证并治》:“心水者, 其人身重而少气, 不得卧, 烦躁, 其人阴肿。”《伤寒明理论》云:“厥而心下悸, 宜先治水, 与茯苓甘草汤。”汉·张仲景在《金匮要略》中首先提出了“心水”病证名称。历代先贤论述了心水的证候、病因病机和治法方药, 指出心阳虚损是心水发生的主要病因病机, 古人还提出“气虚血瘀”、“血不利则为水”, 临床表现出心悸、短气、卧则喘、身肿等证, 这些论述和现代医学中充血性心力衰竭的临床表现类同。证明中医经典论著中提出的“心水”、“心衰”和现代医学中所言“心力衰竭”的临床意义是一致的。 实践证明, 中医诊治心力衰竭积累了丰富的临床经验, 治法方药亦颇具特色, 现研讨于下: 1. 辩证法的概念 1.1 中医病因病机 “心衰”出自《圣济总录》, 指心气虚损衰竭, 临床表现为心悸气短, 喘咳不能平卧, 身重乏力, 下肢水肿, 甚则阴肿。汉·张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》提出“心水”病名。心为阳脏, 水邪犯心, 心阳虚损, 失于温化, 心气虚弱, 鼓动无力;水降于肺, 制于脾, 统于肾, 故肺虚不能通调水道, 脾虚不能运化水湿, 肾虚气化失司, 则水湿停留, 凌心射肺, 又加重了心衰的进程;心气鼓动无力, 血液运行滞缓, 则血瘀不畅, 又影响肝气疏畅, 加重血瘀, 血瘀不利又加重了水肿。故心衰病位在心, 关联五脏, 辨证要以心为本, 有机地分析心与五脏间生克制化的关系, 以及临床证候出现的规律, 调理相关各脏的功能。 1.2 中医病因病所导致的体现:心气阳亏虚,水、饮、瘀留聚 心衰的病机可概括为本虚标实, 以心之阳气 (或兼心阴) 亏虚为本, 瘀血水饮停聚为标。 心主血脉, 血脉运行全赖心中阳气的推动, 心之阳气亏虚, 鼓动无力, 血行滞缓, 则血瘀脉阻。心气亏虚, 火不生土, 脾气也虚, 致运化失职, 土不制水, 水湿浸渍, 外溢肌肤则为肿, 内聚停滞则为饮;其次脾气亏虚, 土不生金, 肺气虚弱则失于肃降, 不能通调水道下输膀胱, 停聚而为饮;心阳亏虚不能下温于肾, 肾阳虚损, 气化无权, 关门不利, 水湿不能排泄, 泛溢肌肤则为肿。由此可见, 心衰为本虚标实, 本虚是心气 (阳) 亏损, 标实是由于心气虚而致的肺脾肾功能失调所出现的水、饮、瘀留聚。以本虚为急, 应治本为先。 1.3 辨治情感时分清主次 《景岳全书》指出:“诊病施治, 必须先审阴阳, 乃为医道之纲领, 阴阳无谬治焉有差, 医道虽繁, 而可以一言弊之者, 曰阴阳而已。”心衰是一个复杂的临床综合征, 病位在心而关联五脏六腑、气血、阴阳, 辨证应以阴阳为纲, 分清主次。心气虚是心衰最基本的病机, 辨证时必须分清是心气虚, 还是心阳虚;抑或心气阴两虚, 要分清主次、轻重程度, 才能提出针对性强的治疗方法。譬如, 心衰初始, 心气虚弱, 仅感乏力, 气短, 平卧则胸闷憋气;病情加重, 气阴两虚, 心悸, 气短, 胸闷, 喘咳, 咯白粘痰, 不能平卧;心气亏虚, 损及心阳, 心悸, 气短, 胸闷, 腹胀, 足踝肿胀, 颈静脉怒张。这三个证候, 代表着心衰病势由轻向重进展的三个不同程度的证候类型, 阴阳迥别, 轻重不同。 1.4 小血酸性肺血药血 心衰常见的饮、水、瘀证, 属标实的临床特征, 是由静脉系统瘀血所致。左心衰时表现为水饮射肺, 临床多见短气, 喘咳, 不能平卧, 咯白色或粉红色浆液性泡沫痰, 由肺静脉瘀血而致;右心衰时表现为阳虚水泛, 临床多见水肿以下肢较著, 尿少, 肝肿大, 腹满便溏, 纳呆, 恶心, 面颊唇舌紫绀, 由体静脉瘀血而致。 2. 基本规则 2.1 以心为本,兼顾他脏 心衰的治疗应以心为本, 重点调理心脏的气血阴阳。然而, 心病不是孤立的, 常与其他脏腑功能失调相关联, 所以治疗心衰应以心为本, 兼顾他脏。应分析心衰临床证候的特点及规律, 从心与各脏的生克制化关系, 找出病机的症结而后调理。心衰的病机主要为心气 (阳) 虚损, 饮、水、瘀聚留。治疗以益心气、温心阳为主以治其本;化饮、利水、祛瘀以治其标;因水降于肺, 制于脾, 统