病历书写的内容及要求课件.pptxVIP

病历书写的内容及要求;本文所述及的内容主要参照：卫生部医政司编写的《医疗事故 处理条例》中 “病历书写基本规 范”，人民卫生出版社出版的第五版《诊断学》中“第三篇病历书写”，及我院“病历记录时间一位点监控检查标准。”;病历是临床医疗工作过程的全面记录，包括门（急）诊病历及住院病历，反映了病人从发病、病情演变、转归、诊治经过的全部过程。是临床医务人员通过问诊、体格检查、实验室及其他检查、护理所获得的资料经过归纳、分析、整理而形成的文字、符号、图表、影像等医疗活动的记录。 病历是医院医疗质量及学术水平的反映； 病历既为医疗、教学、科研工作提供基本资料，又是健康保健档案，医疗保险的依据。 病历的法律效用，是涉及医疗纠纷及诉讼的 重要依据。;基本要求;种类、格式及内容;种类;格式及内容;一般项目（general data） （一）主诉 （ chief complaints ）：是患者本次就诊的最明显的症状或体征及其 持续时间。 要求： 简明扼要（包括标点符号，字数在25个以内）； 意向性； 尽可能避免诊断用语。;(二)现病史（history of present illness）：病史主体部分，叙述患者患病后疾病的发生，演变及诊治经过的全过程。 1、起病情况与患病时间 2、主要症状的特点 3、病因与诱因 4、病情的发展及演变 5、伴随症状 6、诊治经过 7、病程中的一般情况 本次住院仍需治疗的其他疾病，虽与本次疾病无关，应另起一段记录。;(三)存在问题 1、主要症状的特点叙述不全面； 2、病情的发展与演变叙述不详尽； 3、伴随症状：缺乏有鉴别诊断意义的症状。 4、诊治经过：不详细记录院外、门诊诊 治过程。 5、不重视一般情况的询问及记录。 6、体格检查顺序颠倒。 7、在规定的时间内不能完成记录，上级 医师未及时签改。;(四)既往史（past history） 患者既往的健康状况及所患疾病的情况（包括传染病），外伤手术史、预防接种史、输血史、药物过敏史等。 (五)系统回顾（review of systems） 略 (六)个人史（personal history） 包括社会经历、职业及工作条件、习惯及嗜好、不洁性交史等。 (七)婚姻史（marrital history） ( 八 ) 月经史 （ menstrual history ）及 生 childbearing history） (九)家族史（family history）;(十)体格检查（physical examination） 按系统顺序书写。 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤粘膜全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部 （胸廓、肺部、心脏、血管），腹部，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等 (十二)实验室及特殊检查 (十三)摘要 (十四)初步诊断 (十五)签名 (书写者签名，注明完成时间。);(十六)入院记录（表格式住院病历） 是完整住院病历的简要形式，要求重点突出 简明扼要，在病人入院后24小时内完成，因抢救危重患者，未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记并注明。主诉、现病史与住院病历相同。其他：既往史、个人史、月经生育史、家族史及体格检查可简要记录，不必书写系统回顾及摘要，我院的表格式住院病历体现各科的特点。;格式及内容;（一）首次病程记录:;（二）日常病程记录 内容要求: 1、病人自觉症状，情绪、心理状态、饮食、睡眠、大 小便等，根据病情针对性记录。 2、病情变化：症状、体征的演变，或者新的症状、体征出现，记录已进行的实验室及辅助检查结果，并对 其分析、判断及评价。 3、初步诊断的补充、修正及其依据。 4、上级医师查房记录：二级医师及三级医师应分别在病人入院48小时及72小时内完成，记录查房医师姓名、专业技术职务及岗位职务，补充的病史、体征，实验 室及辅助检查资料的分析，对诊断的修正及补充，对 诊疗措施的具体意见等。;内容要求:;（三）存在问题: 1、突出的问题：上级医师查房记录太简单， 流于形式，缺乏详尽的分析意见，不能反映我院专家的水平 2、不能熟练地使用专业术语 3、记录的内容不完整：不能完整反映病情 的全过程，尤其是病情变化时的记录应及时、全面、准确。容易遗漏会诊意见、实验室检 查及辅助检查结果的分析。重要医嘱更改的 记录及理由不及时或缺如。1、突出的问题： 上级医师查房记录太简单，流于形式，缺乏 详尽的分析意见，不能反映我院专家的水平。;（四）疑难（或死亡）病例讨论记录: 由科主任或具副主任医师以上专业技术职务 任职资格的医师主持，召集有关人员对确诊困难或疗效不确切病例（或死亡病