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第十一章腰腿痛 广医三院叶兆威 学习要求 n 【掌握】 n 腰椎间盘突出症的病因病理、诊断及治疗。 n 【熟悉】 n 腰椎管狭窄症、腰肌劳损、第三腰椎横突 综合征、梨状肌综合征的诊断和治疗。 n 【了解】 n 腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰肌劳 损、第三腰椎横突综合征、梨状肌综合征 的预防与康复。 第一节 腰椎间盘突出症 n 是指由于某些原因造成纤维环破裂，髓核 突出，压迫或刺激神经根或硬膜囊产生的 以腰痛及下肢放射痛为主要症状的病证。 一、病因病理 解剖复习 纤维环的多层走向及其受 旋转外力时的撕脱情况 腰椎间盘髓核在正常站 立时的位置(居中后) 解剖复习 图 3 - 4 图3-6腰前屈时，祖体间南前窄后变， 世秸移内后 总的说来，椎间盘的营养在10岁前，多来自血管.10.岁后款首板上的血管对闭，由可 3-5腰后伸时，椎体间限前 宽后窄，翻接移向前 病理分析 n 椎间盘退变 n 外伤、劳损、以及感受风寒湿 n 纤维环在薄弱处破裂，髓核突出入椎管 n 压迫脊髓压迫脊神经根或马尾神经，引起 坐骨神经痛或股神经痛。 n 中医学认为：风寒湿热邪、外伤为外因， 肝肾不足，筋骨不健是内因，经络痹阻， 气滞血瘀，痰饮内停是病机。 二、临床表现 症状 n 腰痛伴下肢放射痛。 n 腰痛多因腹压升高、行走或站立过久而加重。 n 放射痛多至下肢后外侧，早期感觉过敏， 后期感觉迟钝。 n 姿势异常 体征 一、脊柱侧弯 二、腰椎棘突旁压痛或伴放射痛 三、直腿抬高试验阳性，加强试验阳性 四、屈颈试验阳性 脊柱侧弯 椎旁压痛 直腿抬高试验 直腿抬高加强试验 屈颈试验 突出部位与体表症状的关系 n L3-4：大腿前侧与小腿内侧 n L4-5：小腿前外侧、足背前内侧和足底皮 肤 n L5-S1：小腿后外侧、足背外侧皮肤 n 中央型：马鞍区。 骶丛 Sacra 腰骶干 Lumbosacral trun 穿出梨状肌上孔 臀上神经 穿出梨状肌下 臀 下 神经 坐骨神经 股后皮神经 阴部神经 图18-2-2 腰骶神经节段分布图 S 三、诊断与鉴别诊断 n X线显示间接征象 n CT显示椎间盘突出物的形态与空间定位， 受压的硬膜囊和神经根，以及黄韧带及骨 增生，小关节突形态。 n MR对软组织分辨率最高，对诊断价值较大。 n 肌电图检查有效率在75-85% 得 诊断依据 1、腰腿痛，呈坐骨神经分区疼痛或麻木 2、直腿抬高试验阳性及加强试验阳性，屈颈 试验阳性；腹压升高时伴放射痛 3、支持临床症状与体征的影像学改变 相同点 不同点 腰椎结核 腰腿痛 低热盗汗，X线示椎体破坏， 椎间隙变窄 马尾神经 瘤 下肢神经症状 腰无痛点，平卧静息痛。MR 确诊 腰椎滑脱 腰腿痛 X线示椎弓狭部裂，腰椎滑脱 强直性脊 柱炎 腰骶部疼痛 X线示骶髂关节及腰椎小关节 模糊，后期脊柱呈竹节样改变 梨状肌损 伤 下肢放射痛 无腰痛，梨状肌压痛牵拉痛， 直腿抬高疼痛弧 鉴别诊断 四、治疗 （一）、首选非手术治疗 1、绝对卧床休息：减轻椎间盘的压力从而减 少对神经根的刺激。 2、牵引治疗：增宽椎间隙，有利于突出的椎 间盘与受压神经根之间的位移。重量20KG 以上 3、手法治疗： 目的是令椎间盘与受压神经根 位置相对移动，减轻对神经根的压迫。 (1)循经按揉法：放松肌肉，行气活血 (2)穴位点压法： L3 横突，环跳、委中、承山 (3)脊柱斜扳法 图4-25 腰部斜扳法 (4)拔伸按腰法 图18-2-9 俯卧位对抗牵引按压法 (5)屈膝屈髋法 (6)俯卧扳腿法 (7)直腿抬高法 (8)坐位旋转法 图18-2-5 旋转复位法 4、针灸治疗 n 取穴：腰阳关、肾俞、腰夹脊、八髎、环 跳、委中、风市、阳陵泉、承山、昆仑等。 5、封闭治疗 n 镇痛、消炎 n 痛点封闭、骶管封闭、硬膜外封闭 6、药物治疗 n 中药：辨证论治。以活血化瘀，温经祛风 通络，消肿利湿，补肝肾为主。 n 身痛逐瘀汤以川芎、当归、桃仁、红花活 血祛瘀止痛，秦艽、羌活、地龙通络宣痹 止痛。 n 四妙散加味以黄柏、苍术、薏仁、牛膝清 热祛湿，加以田七、赤芍、桃仁、红花活 血化瘀 n 独活寄生汤、大活络丹等 n 西药：对症治疗。 （1）非甾体抗炎药如芬必得、喜洛昔康或 COX-2抑制剂如塞来昔布 （2）中枢性肌松剂：苯内氨酯、乙哌立松。 （3）神经营养药：B1、B12、甲钴胺等 7、手术治疗 适应症 A：病程超过半年，反复发作，保守治疗无效， 疼痛难忍 B：急性发作，但突出物巨大，并伴有马鞍区 症状 C：伴有椎管狭窄或神经根管狭窄者。 目的 解除神经根受压 手术方法 n 传统手术：经腰部后路腰椎间盘切除术。包 括椎板间开窗、半椎板或全椎板切除的突出 髓核摘除术。 n 其他微创疗法： n 1、髓