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c引导下肝肿瘤的乙酸灭活治疗 肝癌是最常见的肿瘤之一，死亡率很高。化疗和放疗通常对这些肿瘤无效。近年来, 各种新技术、新疗法不断出现, 对肝肿瘤的手术切除形成了挑战。近来, 我院开展了CT引导下肝肿瘤的乙酸灭活治疗, 报告如下。 1 临床数据 1.1 病例选择选择 9例肝肿瘤在CT引导下行经皮乙酸注射灭活术 (percutaneous acetic acid injection, PAI) 。男7例, 女2例, 年龄38～56岁, 原发性肝癌8例, 有典型CT表现或经活检病理证实, 6例有乙肝史, 5例临床诊断为肝硬化;4例肿瘤3cm, 4例巨大肿块6～8cm, 均位于肝右叶;1例直肠癌患者术前发现肝右叶2个直径为1.5cm的结节。3例AFP阳性。 1.2 有关病例手术时不符合诊断目的的原则 1.2.1 术前准备:常规检查乙肝全套, AFP, ECG, 血型, 肝肾功能, 血尿常规, 血尿糖及pH值。胸透了解心肺情况。术前禁食4小时。肌注镇静剂。同时还应配备一些止血药, 肾上腺素等药物以备出现出血等并发症时使用。灭活剂:40%乙酸、无水乙醇。造影剂:60%安琪格纳芬或优维显。 1.2.2 器械:穿刺针1根、注射器1具, 无菌穿刺包1个。注药针为21G Blakko针, 如针吸活检根据病变的大小用18—20G Blakko穿刺针。CT检查和引导装置为SCT—7000TC螺旋CT机。 1.2.3 穿刺前应明确诊断, 最好做穿刺活检以获得明确的病理诊断, 因为治疗后如果由于种种原因对原诊断又发生怀疑, 这时穿刺活检往往为坏死组织, 很难做出明确的病理诊断。 1.2.4 操作方法:患者取平卧位, CT扫描显示病灶, 选择最佳穿刺层面及穿次点, 测量穿刺深度和角度。常规消毒, 铺巾, 局部麻醉后, 于CT引导下将穿刺针刺入肿瘤内, 先做细胞学活检, 再将穿刺针刺入肿瘤内缓慢注射相应剂量和浓度的醋酸 (内含少量造影剂) , CT扫描观察灭活剂在瘤内的分布情况, 根据具体情况再注入适量灭活剂或调整穿刺针方向后在病变的另一部分注入灭活剂。如注射药物过程中患者疼痛不能忍受, 肌注杜冷丁50mg。完成注射后迅速拔针, 局部加压, 送患者回病房休息, 并行心电、血压、血氧监护, 同时输液、止痛、抗感染治疗, 或对症处理。 1.2.5 注射剂量:参考Ohnishi等提出3cm肿瘤按公式V=4/3π (r+0.5) 3×1/3计算, 其中r为肿瘤半径 (cm) , V为注射量 (ml) 。在实际应用中, 我们既参考公式, 又根据具体情况灵活应用。1～2cm肿瘤注射1～3ml, 2～3cm肿瘤注射2～5ml。3cm的肿瘤最好能使灭活剂弥散于整个瘤体内。巨大肿瘤者, 40%乙酸总量每次不超过15ml;另外可适量注入无水乙醇, 总量不超过半数20ml。 1.2.6 疗程:本组9例患者, 治疗1次6例, 2次2例, 3次1例。两次注射间隔5～8天。注射次数的选择根据疗效判断来决定, 当出现以下情况时可以认为治疗有效。①肿瘤缩小或消失;②AFP持续下降或降至正常;③穿刺活检未见癌细胞;④超声检查出现不易消失的高回声, 肿瘤周边出现高回声或低回声晕包绕;⑤血管造影, CT增强扫描, 磁共振和彩色多普勒显像证实肿瘤血流减少或消失;⑥介入性穿刺治疗时感觉肿瘤质地硬, 穿刺针管无血液流出, 注射药物时阻力增大或穿刺时抽出坏死液化组织;⑦患者体重增加, 食欲改善, 症状减轻, 肝功能好转。 1.2.7 复查:一般在治疗后1、3、6个月复查以观察近期疗效。以后每半年至1年复查B超或CT。 1.3 ct复查肿瘤复发后ct随访情况 CT引导经皮肝脏穿刺成功9例, 10个病灶全部穿刺成功。6例活检为肝细胞癌。注射时7例肝区有轻胀痛, 2例疼痛较明显, 给予50mg度冷丁肌注后完成治疗。所有病例无灭活剂溢出肝外。3例4个大小约1.5cm的结节, 一次灭活药液弥散于整个病灶, 1月后复查病变完全呈低密度坏死, 边界清楚, 其中2例4个月复查低密度区无变化。1例2.6cm×2.7cm的病灶治疗后40天复查, 病变绝大部分坏死, 边缘仅见少许强化影, 因经济原因未能二次治疗, 8个月后CT复查肿瘤复发且明显增大。4例巨块型肝癌分别治疗1～3次, 病灶坏死明显, 症状短期内明显改善, 1～3个月复查显示病变周边部分未能完全坏死, 其中1例每隔1周、连续治疗3次, 每次治疗后均发热, 最高38.7℃, 经输液、对症处理好转, 6个月复查肿块略有增大。 2 ct引导下的乙酸灭活治疗 近年出现的乙酸灭活治疗 (PAI) , 通过与乙醇的对照研究, Ohnishi认为乙酸灭活明显优于乙醇灭活。CT引导下乙酸灭活治疗, 操作简单、直观, 而且定位准确;本组病例在40%乙酸内加入少量造影剂, 能准确