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法律援助申请表
姓名
性别
男
出生年月
民族
汉
文化程度
小学
身份证号
联系方式
电话
户籍地
文书送达地
身份类别
（可重复交叉）
□低保对象 □社会福利机构中由政府供养人员 □特困职工
□优抚对象 □灾民 □农民(□农村“五保”对象 □农民工)
□军人□军属 □离退休人员 □无业、失业人员 □在校生
□未成年人（□学龄前儿童□辍学生□单亲家庭儿童 □留守儿童) □残疾人 □老年人（60岁以上 2人） □其他（注明）
案件来源
□当事人直接申请 □转交申请（□人民法院□人民检察院□公安机关□监狱□看守所□劳动教养管理所□强制隔离戒毒所） □其他来源（注明）
申请事项
所处阶段
□尚未进入法律程序 □侦查 □审查起诉 □仲裁 □调解
□诉讼（□一审 □二审 □审判监督程序） □行政处理
□行政复议 □国家赔偿 □死刑复核 □申诉 □执行
申请事项
1、
2、
3、
申请理由
（简要写明时间、人物、地点、事件）
此致
xxxxxxxx区法律援助中心
申请人（签名指印）：
2015年 月 日
附件：（补充资料）
1、
2、
3、
4、
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