5颅脑外科感染周建新课件.pptxVIP

中枢神经系统细菌性 感染 2008年1月10日 北京 l 由细菌或真菌引起的中枢神经系统感 染大多属于重症 l病死率高，远期神经系统后遗症多 l存在血-脑屏障，治疗困难 中枢神经系统感染特点 l 又称“化脓性”脑膜炎 (流行性脑膜炎除外) l 细菌感染途径有： 直接经鼻咽部黏膜侵入，随血流到达脑膜 继发于邻近感染病灶(如中耳炎) 继发于远隔部位的感染(如肺炎) 发生于颅脑创伤或手术后 急性细菌性脑膜炎 l 老年人患细菌性脑膜炎，常见病原菌是肺 炎链球菌、李斯特菌和革兰阴性杆菌，包 括大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌和铜 绿假单胞菌 l 开放性颅脑创伤(尤其是伴有脑脊液漏者) 或开颅手术后，包括人工耳蜗植入术后， 最常引起细菌性脑膜炎的还是肺炎链球菌， 但也可能是金黄色葡萄球菌、肠道杆菌和 铜绿假单胞菌 中枢神经系统感染特点 l 闭合性脑外伤或伴有颅骨骨折、脑脊液漏 者感染常由肺炎链球菌和嗜血流感杆菌引起 l 脑室-腹腔引流术后发生脑室炎、脑膜炎， 常见病原菌有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球 菌、肠道杆菌、痤疮丙酸杆菌，偶尔可见类 白喉杆菌 急性细菌性脑膜炎-病原体 l 主要来源： 四条途径 l 邻近感染灶蔓延而来，如中耳炎、乳突炎、 鼻旁窦感染 l 远隔部位感染灶血行播散，如肺脓肿、脓 胸、骨髓炎、腹腔感染等，病死率更高 l 创伤感染，尤其是战时颅脑创伤 l 手术后感染，多与脑室引流管和硬脑膜下 引流管放置时间较长有关 细菌性脑脓肿 l 真菌性脑脓肿有增多倾向 l 可能与较广泛使用免疫抑制剂(如器官移植)、糖 皮质激素和广谱抗生素有关 l 念珠菌最常见，其次是曲霉菌，但大多由其他感染 部位(如肺曲霉菌病)播散而来，单独侵犯中枢神 经系统极少 l 偶见毛霉菌脑脓肿，多发生在重病人，也有开放性 颅脑损伤直接引起 脑脓肿致病菌种类 与感染来源密切相关 l 脓液积聚于硬脑膜和蛛网膜之间的不同部位，症状体 征不同 l 主要来源于额窦和筛窦感染，较少源自中耳和乳突感 染 l 主要病原菌为需氧链球菌和金黄色葡萄球菌，也可能 是G-杆菌、肠球菌、厌氧菌(如中间链球菌、梭状芽 胞杆菌、脆弱类杆菌 ) l 成人，颅脑损伤、手术后感染和硬脑膜下血肿继发感 染多见 硬脑膜下积脓 l 临床少见，脓肿局限于硬脑膜外腔，多伴有邻近颅骨骨 髓炎，也常侵透硬脑膜形成硬脑膜下积脓，常发生在手 术后 l 病因和发病机制与硬脑膜下积脓相近 l 60%~90%病原菌是金黄色葡萄球菌，约18%是需氧 或厌氧链球菌， 13%左右是G-杆菌，以大肠杆菌和铜绿 假单胞菌为主 l 偶有真菌(念珠菌)感染 l 除抗菌药物治疗外应手术清创 硬脑膜外脓肿 l 又称急性无菌性脑膜炎综合征，分感染性和非 感染性 l 感染性的病因是病毒，绝大部分是肠病毒 l 非感染性由药物引起(非类固醇抗炎药、甲硝 唑、磺胺、卡马西平等 无菌性脑膜炎 l 常见胆脂瘤开颅术后 l 临床表现为头痛、颈抵抗、恶心和呕吐或精神状态改变 l 脑脊液淋巴细胞计数升高，脑脊液常规涂片染色和培养 阴性，葡萄糖水平正常 l 可伴发细菌性脑膜炎 l 术后早期(3~4 d内)血和脑脊液C-反应蛋白水平较高 提示细菌感染的可能；脑脊液或粪便基因扩增技术 (PCR)也有参考价值 无菌性脑膜炎 l 影像学检查： CT和MRI显示脑膜炎和脑脓肿 l 脑脊液细胞学和生化变化：细菌性脑膜炎白细胞总 数多在1 000／mm3 以上，多核中性粒细≥0.8(可达 0.99)；氯化物、糖定量降低，蛋白量增高 l 脑脊液细菌学检查：涂片检查细菌≥105／ml，平均 每个油镜视野发现1个细菌 ；脑脊液培养90％可获 明确诊断 l 抗原抗体结合试验： (1)免疫对流电泳测定抗原； (2) 乳胶凝集试验； (3)间接萤光试验 辅助检查 鞘内注射将抗菌药物注入蛛网膜下的问题: l 不易均匀分布于脑室系统，疗效欠理想 l 毒性反应大 l 剂量过大可引起脑膜或神经根刺激症状 l 蛛网膜下腔粘连 l 甚至惊厥、昏迷、死亡 l 故不主张鞘内注射 抗菌药物应用途径 l 特殊情况下，如G-肠道杆菌或金黄色葡萄 球菌脑膜炎，鞘内注射(尤其是脑室内注射) 仍有其适应证 l 可使用品种包括氨苄西林、庆大霉素、阿 米卡星、妥布霉素、万古霉素、两性霉素、 多粘菌素B、多粘菌素E等 抗菌药物应用途径 l 首选杀菌性和广谱抗菌药 (q-内酰胺类 ) l 药物进入脑脊液浓度要高，药量要足，半衰 期和抗菌后效应(qA3)要长 l 一般宜静脉滴注，不选择口服给药 l 疗程要够长，退热好转后再用药一段时间( 一般S周) l q-内酰胺类抗生素：尽可能缩短给药间隔， 增加给药次数(p8n ，pan) 抗菌药物选择原则 l 脑脊液涂片染色结果阴性的