美国神经重症学会预防神经重症患者静脉血栓栓塞指南的解读高亮、陈宋育(发布时间：2016-10).pdfVIP

2022/12/7 美国神经重症学会预防神经重症患者静脉血栓栓塞指南的解读高亮、陈宋育(发布时间：2016-10) 美国神经重症学会预防神经重症患者静脉血栓栓塞指南的解读 高亮、陈宋育(发布时间：2016-10) 神经重症这一亚专业得到了越来越多同道的重视。不少同道或许跟笔者一样，在投身该亚专业之前就遭遇过神经重症患者的静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)。随着人口老龄化和 对其认识的提升，笔者的团队在临床工作中亦愈加重视VTE的预防。 2016年，美国神经重症学会(neurocritical care society，NCS)发布了其神经重症患者VTE预防指南暨专家声明。此前虽然已有2002年东部创伤外科协会(eastern association for the surgery of t rauma，EAST)、2012年美国胸科医师学会(American college of chest physicians，ACCP)和2013年美国心脏病学会/卒中学会(American heart association/American stroke association，A HA/ASA)发布的指南提及此类患者的VTE预防，但以上指南均未针对神经重症进行回顾和评述，而本指南填补了这一空白。 正如本指南所述，神经重症患者VTE的风险可能主要来源于两个因素：(1)瘫痪和长时间昏迷导致的静脉血流瘀滞；(2)中枢神经系统病变导致凝血系统激活并促进血栓形成。同时，此类患者可能同 时有相关的出血风险，需审慎评估VTE预防的风险-收益比。该指南依据病因，将神经重症患者归入缺血性卒中、颅内及脑室内出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、脊髓损伤、颅脑肿瘤、 神经肌肉疾病和接受神经外科/神经介入手术的患者，由相关专家组进行全面的文献复习和讨论，最终制定和批准了本指南。 本指南在依据证据给临床实践提供指导的同时也提出了新的问题。虽然本指南就不同神经重症患者的VTE风险和预防措施进行了详尽的综述和解读，然而依然缺乏足够的高质量证据进行强烈推荐。 例如对于特定患者群体如重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血和神经肌肉疾病，因缺乏VTE预防的高质量证据，有关推荐多来自缺血性卒中数据的外推。而且，回顾的文献范围限于2013年1月1日之前的3 0年，笔者在阅读本指南时应时刻不忘检索新的证据。正如本指南结语所述，神经重症患者的VTE预防需要进一步的大规模前瞻性随机对照临床试验，但特定患者数量较少导致此类研究困难重重。 因此，希望各位同道利用现有条件，采集国人数据填补相关空白。此外在应用本指南时，尤其是弱推荐项目应综合最新临床证据、自身临床经验、本单位诊疗条件和患者/家属意愿决定最终的VTE 预防方案。最后，希望本指南的译文能帮助各位同道进行神经重症VTE预防的临床决策，惠及更多的病友。 (附全文) 预防神经重症患者静脉血栓栓塞：基于证据的指南暨神经重症医学会专家声明 对因神经系统疾病而无法活动的重症患者，含深静脉血栓(deep venous thrombus，DVT)及肺栓塞(pulmonary embolus，PE)在内的VTE是常见的并发症。在心肌梗死和缺血性卒中之后，VTE导 致的并发症是所有因心血管疾病导致的死亡中第3常见的病因[1]。相关文献估计世界范围内VTE的发生率为1～2例每1000人每年，而有报道表明其发生率可高达4例每1000人每年[2-5]。在进入IC U的成人患者中，有临床表现的DVT和PE发生率在20‰以上，即使进行药物预防其发生率仍有14.5‰[6,7]。 神经系统受累的患者可在内科/外科重症监护病房(intensive care unit，ICU)或专门的NICU中接受诊疗。尽管推测此类患者的VTE发生风险较高，但目前尚无可靠的基于人群的VTE风险估计。VTE 的风险源于多种因素，其中瘫痪和长时间昏迷导致的静脉血流瘀滞是主要原因[1,8,9]。此外，此类患者中血凝块的形成、增大和收缩均增加。颅脑恶性肿瘤、累及中枢或外周神经系统的风湿性/炎 症性疾病均导致内皮细胞激活并促进血栓形成[10-12]。缺血及出血性卒中等脑血管疾病通过对血管内皮的继发性作用增加血凝块形成[13]。尽管多种神经系统疾病在ICU之外相对常见，但此类疾 病在ICU中的发生率相对较低，导致基于人群的大宗分析困难重重。因此，