叶氏建中法治疗久嗽医案浅析.docxVIP

叶氏建中法治疗久嗽医案浅析 叶桂，清代著名的皇家历史学家。在《临证指南医案》等叶氏各种医案中对久嗽的证治有较多论及;叶氏多从虚从脏腑治之, 既宗古人, 又有创新。 兹就其医案中建中法治疗久嗽所选方剂试作一归纳探析。 1 叶氏中药治疗久嗽的成方使用频次与加速度关系 这里通过研究叶氏建中法治疗久嗽相关医案分析其所选方剂的特点, 共29个医案, 计用小建中汤、黄芪建中汤、归芪建中汤、当归桂枝汤合玉屏风散、四君子汤、戊己汤、异功散、大半夏汤、附都气丸9个成方。它们之间的关系见表1。 其中使用小建中汤7例, 出现频数为7次 (频率为24.14%) , 去生姜1例, 去生姜加茯神1例, 去饴糖加茯神及四君子汤1例, 加减频率为42.86%;使用黄芪建中汤10例, 出现频数为10次 (频率为34.48%) , 去生姜7例, 去生姜加人参、五味子1例, 去饴糖, 加附子、茯苓1例, 加减频率为90%;使用归芪建中汤2例, 出现频数为2次 (频率为6.90%) , 去生姜1例, 加减频率为50%;使用四君子汤4例, 出现频数为4次 (频率为13.79%) , 四君子加南枣1例, 四君子加南枣、白芍药1例, 加茯神加小建中汤去饴糖1例, 加减频率为75%;使用异功散4例, 出现频数为4次 (频率为13.79%) , 加煨姜、南枣1例, 去白术加炒白芍、炒山药1例, 加归、芪、姜、枣1例, 加减频率为75%。, 成方使用频次与加减变化见表2。 药物加减变化中, 建中汤类医案共19例, 其中生姜减少为最多, 计10次, 52.63%, 其次为饴糖, 两次被减, 减少频率为3.45%;增加茯神2例, 增加频率为10.53%, 增加四君子汤、人参、茯苓、附子、五味子各一次, 增加频率为5.26%。四君子汤类医案共8例, 减白术1例, 减少频率为12.50%, 增加大枣3次, 增加频率为37.50%, 增加白芍药2例, 增加频率为25%, 增加山药、当归、黄芪各1例, 增加频率为12.50%。药物加减变化见表3。 从以上分析可知叶氏建中法治疗久嗽所选方剂除大半夏汤、附都气丸外总归两大类, 一为建中汤类, 一为四君子汤类。建中汤类包括小建中汤、黄芪建中汤、归芪建中汤、当归桂枝汤合玉屏风散及其加减方, 使用频率和加减频率最高依次为黄芪建中汤、小建中汤;四君子汤类包括四君子汤、戊己汤、异功散及其加减方, 使用频率和加减频率最高为四君子汤、异功散。药物加减变化中, 生姜减少为最多, 就连君药饴糖, 也两次被减。凡此种种, 充分反映了叶氏用建中法治疗久嗽的用药选方的灵活性和原则性。 2 叶桂重建法 关于“君、臣、佐、使”组方基本结构的理论, 最早见于《黄帝内经》, 《素问·至真要大论》“主病之为君, 佐君之为臣, 应臣之为使。”金人张元素有“力大者为君。”李东垣:“主病之为君, ……。君药分量最多, 臣药次之, 佐使药又次之。” 对于小建中汤, 张仲景在《金匮要略》中提出以甘温的饴糖为君药来温脾, 而李东垣则提出以酸苦的芍药为君药来柔肝, 是因主病主症不同故也。历代医家对此也有各种不同论述, 但仍以饴糖为君药为主流, 在各版大学教材中也都为此种说法。 叶氏在其医案中灵活运用, 取仲景建中之法而不拘泥于建中之方, 用建中汤和四君子汤各予加减;用建中之方而不拘泥其药, 对小建中汤中的君药饴糖也可根据主病主症变化而调整。如以下病例。 例1:患者甲, 久嗽经年, 背寒足跗常冷, 汗多, 色白, 嗽甚不得卧, 此阳微卫薄外邪易触, 而浊阴夹饮上犯。议和营卫, 兼护其阳。黄芪建中汤去饴糖, 加附子、茯苓。 医案中述背寒足跗常冷, 色白为中焦虚寒, 阳气不足所致;汗多乃营卫不和所致;久嗽经年, 嗽甚不得卧, “此阳微卫薄, 外邪易触, 而浊阴夹饮上犯。”总属中焦虚寒, 阳气虚甚, 运化失健, 浊阴内生, 夹饮上犯, 肺失宣肃, 肺气上逆所致。因阳气虚甚, 治疗当以温中健脾化饮, 调和营卫。故在此医案中去补益中气, 缓急止痛, 润肺止咳之君药饴糖, 重加附子、茯苓以温阳健脾化饮, 以达温中健脾, 饮化痰消嗽止之旨。 例2:患者乙, 脾胃脉部独大, 饮食少进, 不喜饮水, 痰多咳频, 是土衰不生金气。建中去饴, 加茯神, 接服四君子汤。 案中述脾胃脉部独大, 饮食少进, 为中气不足, 运化受纳失常所致;不喜饮水为中气亏虚为主, 阴阳偏胜不明显之象;痰多咳频乃中气不足, 水湿运化失常, 肺气上逆所致;总属中气不足, 运化失常, 肺气上逆所致;即所谓“土衰不生金气。” 此为中气虚为甚, 治疗当以益气补中健脾。此医案中去君药饴糖, 加茯神, 接服四君子汤。因一味饴糖补益中气之力不足, 而以补气健脾之方四君子代之。意在增强益气健脾, 使土旺金生, 咳止嗽停病愈。真正做到了“师其法而不泥其方