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运用PDCA提升三四级手术占比三级/四级手术定义手术分级及权限2023年国家医疗质量安全改进目标背景三级四级手术三级/四级手术定义背景三级四级手术手术分级及权限背景三级四级手术2023年国家医疗质量安全改进目标背景三级四级手术二、现状把握（P）2020年我院4.5小时内缺血性脑卒中患者统计 月份 例数2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份4.5小时内脑梗死患者总数891316161714184.5小时内脑梗死患者静脉溶栓总数561012101210134.5小时内脑梗死患者静脉溶栓率62.5%66.67%76.92%75%62.5%70.59%78.57%72.22%二、现状把握（P）2020年我院6小时内前循环大血管闭塞性脑梗死患者统计 月份 例数2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份6小时内前循环大血管闭塞性脑梗死患者的总数011654346小时内行血管内治疗的前循环大血管闭塞性脑梗死患者的总数000101006小时内前循环大血管闭塞性脑梗死患者的血管内治疗率00016.67%025%00二、现状把握（P）从上表可以看出，2020年我院4.5小时内脑梗死患者静脉溶栓率多数在75%以下，未达标；并且我院6小时内前循环大血管闭塞性脑梗死患者血管内治疗情况也不理想。法环境人管理鱼骨图分析过度夸大出血风险诱导性沟通急性脑梗死患者再灌注治疗率低担心出血风险医护认识不深无监管机制卒中通道衔接不紧密患者认识差缺乏责任心药物价格高时间窗过时间管理经验不强静脉溶栓经验少未制定相关奖惩制度过多强调风险流程复杂缺乏专家指导意见没有优先权地区宣传不够三、因素分析（P）通过上述“鱼骨图”分析影响我院急性脑梗死患者再灌注治疗率主因，我科组织科室成员召开例会，采取举手表决方式，对2020年导致我院急性脑梗死患者再灌注治疗率低的各种原因进行分类统计如下：产 生 原 因产生频数产生百分比累计百分比患者认识差2025.64%25.64%医护认识不深1823.08%48.72%静脉溶栓经验少 1519.23%67.95%卒中通道衔接不紧密1012.82%80.77%地区宣传不够67.69%88.46%流程复杂 33.85%92.31%未制定相关奖惩制度 33.85%96.16%过多强调风险22.56%98.72%无监管机制 1 1.28%100.0%总计 78 三、因素分析（P）80%三、因素分析（P）设定目标 通过以上统计及原因分析，2020年我院急性脑梗死患者再灌注治疗率低，根据国家制定的医疗质量管理目标，我院卒中中心建设要求，并结合现状，为进一步改善我院急性脑梗死患者再灌注治疗率低的现状，经过科室质量管理委员会讨论认为：2021年我院脑梗死患者再灌注治疗情况按如下情况作为评价标准，静脉溶栓率≧75%。四、拟定措施（P）四、拟定措施（P）项目内 容Why患者认识差医护认识不深静脉溶栓经验少卒中通道衔接不紧密What组织宣传，扩大影响定期组织学习培训，加深认识组织演练，真枪实战找出不足，加强协作Where病房、大讲堂、下乡神经内科I示教室神经内科I病房院前及神经内科I病房Who李金海、王丹、郭力维沈威、彭洪琼王丹、郭力维张荣、高磊When2021年2月-9月2021年2月-9月2021年2月-9月2021年2月-9月How1.科室组织定期讲座 ；2.医院大讲堂进行现场授课；3.下乡活动进行面对面宣传1.制定科室学习计划 ；2.入科人员人人知晓，落实考核制度。1.科室组织演练；2.实战积累经验 。1.每月质控会议讨论 ；2.找出问题不足，完善并简化步骤，制定标准化流程 。四、拟定措施（P）措施1：组织宣传，扩大影响 1.科室组织定期讲座 ； 2.医院大讲堂进行现场授课； 3.下乡活动进行面对面宣传负责人：李金海、王丹、郭力维实施地点：病房、大讲堂、下乡实施时间阶段：2021年2月-9月五、实施计划（D）措施2：定期组织学习培训，加深认识 1.制定科室学习计划 ； 2.入科人员人人知晓，落实考核制度。负责人：沈威、彭洪琼实施地点：神经内科I示教室实施时间阶段：2021年2月-9月五、实施计划（D）措施3：组织演练，真枪实战 1.科室组织演练； 2.实战积累经验。 负责人：王丹、郭力维实施地点：神经内科I病房、导管室实施时间阶段：2021年2月-9月五、实施计划（D）措施4：找出不足，加强协作 1.每月质控会议讨论 ； 2.找出问题不足，完善并简化步骤，制定标准化流程 。负责人：张荣、高磊实施地点：院前、神经内科I病房、示教室实施时间阶段：2021年2月-9月五、实施计划（D）六、效果评价（C）2021年我院4.5小时内缺血性脑卒