静脉血栓的诊断与治疗.pptVIP

DVT预防的禁忌证 禁忌证 药物预防 绝对 被证实的活动性大出血或致命性出血 相对 临床可疑但无法证实的出血(引起血红蛋白明显变化或需要输血) 禁忌证 机械预防 绝对 双下肢创伤、皮肤/肌肉/骨移植或肢体大手术 相对 不能耐受机械预防方法者 本文档共86页；当前第31页；编辑于星期二\21点53分 ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009) 推荐意见4；对于存在高出血风险的ICU患者，应采用机械方法预防DVT(1B)；一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法(1C)。 推荐意见5：对于存在中度DVT风险并除外高出血风险的ICU患者，应采用LMWH或UFH预防。(1A) 推荐意见6：对于存在DVT高风险的ICU患者，宜采用LMWH预防。(2B) 通常7－10d，高危者30d 推荐意见7：不推荐阿司匹林用于ICU患者DVT的预防。(1B) 本文档共86页；当前第32页；编辑于星期二\21点53分 DVT的护理措施 绝对卧床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。 观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。 本文档共86页；当前第33页；编辑于星期二\21点53分 2、DVT的抗凝治疗 抗凝是DVT的基本治疗 常用药物 普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂(如华法林) 直接II a因子抑制剂(如阿加曲班) 间接Xa因子抑制剂(如磺达肝葵钠) 直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班) 本文档共86页；当前第34页；编辑于星期二\21点53分 1、普通肝素 剂量个体差异较大，使用时必须监测，一般采用静脉持续给药。 起始剂量为80～100U／kg静脉注射，之后以10～20U／kg静脉泵入。 每4～6小时根据激活的部分凝血酶原时间(APTT)再做调整，使其延长至正常对照值的1.5～2.5倍。 普通肝素可引起血小板减少症(HIT)，在使用的第3～6日复查血小板计数，HIT诊断一旦成立，应停用。 本文档共86页；当前第35页；编辑于星期二\21点53分 出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。 临床按体重给药，每次100U／kg，每2小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。 2、低分子肝素 本文档共86页；当前第36页；编辑于星期二\21点53分 是长期抗凝治疗的主要口服药物 效果评估需监测凝血功能国际标准化比值(INR)。 治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受食物和药物影响。 方法： 治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用， 建议剂量为(2.5～6.0)mg/d 2～3 d后开始测定INR，当INR稳定在2.0～3.0并持续24h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。 3、维生素K拮抗剂(如华法林) 本文档共86页；当前第37页；编辑于星期二\21点53分 分子量小，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于普通肝素。 治疗窗宽，安全性好，出血、血小板减少等不良反应少 对HIT及存在HIT风险的患者更适合。 4、直接II a因子抑制剂(如阿加曲班) 本文档共86页；当前第38页；编辑于星期二\21点53分 剂量个体差异小，每日1次，无需监测。 对肾功能影响小于低分子肝素。 5、间接Xa因子抑制剂(如磺达肝葵钠) 本文档共86页；当前第39页；编辑于星期二\21点53分 剂量个体差异小，无需监测凝血功能 服用更加简便 单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。 6、直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班) 本文档共86页；当前第40页；编辑于星期二\21点53分 指南推荐： 急性期DVT。建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素。在INR达标(2～3)且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)Xa因子抑制剂。 高度怀疑DVT者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可先行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。 有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)2012年 抗凝治疗指南推荐 本文档共86页；当前第41页；编辑于星期二\21点53分 3、DVT的溶栓治疗 导管接触性溶栓 有一定的优势，能显著提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。 系统溶栓 血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对急性期DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。 溶栓治疗须检测纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG1.0 g/L应停药，TT应控制在用药前正常值的2～3倍。 本文档共86页；当前第42页