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外周神经阻滞与腰-硬联合麻醉在高血压患者行下肢手术中的应激反应对比研究 高血压患者受高血压持续升高的影响，靶器官受到严重损害。身体的不同生理功能也出现了退行性病变，这将给手术麻醉带来困难，并增加了术中的适应性反应。高血压患者下肢手术的麻醉诱导和维持时的血流动力学往往不稳定, 较正常血压患者术中更易发生心肌缺血、心律失常或高血压和低血压事件。如何减少麻醉意外及并发症的发生, 保障患者的生命安全是麻醉的永恒主题。该研究为探究高血压患者行下肢手术过程中, 麻醉对患者造成术中应激性反应的影响, 比较了外周神经阻滞与腰-硬联合麻醉的效果, 现分析2012年4月—2013年12月间该院收治的100例拟行单侧下肢手术的高血压患者的临床资料, 报道如下。 1 数据和方法 1.1 性别、年龄及血压 选取该院收治的100例拟行单侧下肢手术的高血压患者为研究对象, 按照麻醉方式的不同分为A组 (神经阻滞组) 和B组 (腰-硬联合麻醉组) , 每组50例。A组男性24例, 女性26例;年龄35~68岁, 平均年龄 (50.3±10.4) 岁;舒张压82~124 mm Hg, 平均 (99.0±14.0) mm Hg;收缩压146~194 mm Hg, 平均 (164.0±12.0) mm Hg。B组男性26例, 女性24例;年龄35~70岁, 平均年龄 (52.5±10.6) 岁;舒张压82~120 mm Hg, 平均 (98.0±12.0) mm Hg;收缩压146~192 mm Hg, 平均 (162.0±10.0) mm Hg。 1.2 腰丛穿刺点 患者进入手术室后立即给予静脉通道的建立, 同时对患者的无创动脉血压、心电图、血氧饱和度及脉搏进行监控。按照麻醉方式的给予A组患者神经阻滞组麻醉:选取患者的坐骨神经作为穿刺点, 并选取髂嵴连线、腰椎棘突旁开4.5~5.0 cm为腰丛穿刺点。使用由的国宝雅医疗器械公司提供的穿刺针与神经丛刺激器, 将刺激脉冲频率控制在1 Hz, 刺激电流起始强度为1.0m A, 同时注意观察患者下肢的肌肉收缩情况 (坐骨神经按照足背屈伸为准, 腰丛则以股四头肌为准) , 若患者的肌肉依然发生收缩, 则继续注入药物。给予坐骨神经及腰丛0.375%的甲磺酸罗哌卡因注射液 (国药准字 15~25 m L及25~35 m L。采用双重入路技术引发神经刺激后特异性的肌肉收缩以确保刺激针位置的准确性。B组患者给予腰-硬联合麻醉, 在L3~L4的间隙处进行蛛网膜下腔阻滞, 当穿刺成功后给予0.75%的盐酸布比卡因注射液 (国药准字 1.2~1.8 m L, 同时将麻醉平面控制在T8以下。 1.3 神经阻滞检测 (1) 分别与术前、切皮时、手术开始1 h及拔管时的肾上腺素、血浆皮质醇及内皮素含量, 同时测定各个时间段的平均动脉压 (MAP) 与心率 (HR) ; (2) 记录两组患者的麻醉起效时间、阻滞完善时间; (3) 采用Bromage评分法对患者的神经阻滞进行判定, 0分:无运动神经阻滞, 患者能自行抬起下肢;1分:无法将下肢抬起并伸直, 但膝关节与踝关节可自由活动;2分:无法将下肢抬起并伸直, 无法弯曲膝关节, 但踝关节可以活动;3分:无法将下肢抬起并伸直, 无法弯曲膝关节和踝关节。 1.4 真实性和科学性原则 数据的收集与处理均由该院数据处理中心专门人员进行, 保证数据真实性与科学性。初步数据录入EXCEL (2003版) 进行逻辑校对与分析, 得出清洁数据采用四方表格法进行统计学分析。 2 结果 2.1 两组均显示出区内蛋白质、血浆皮质醇和内皮素的水平 见表1。 2.2 两组平均动脉压和心率的比较 2.3 两组麻醉患者的愈合时间、中断时间和波尔卡得分的比较 3 神经阻滞麻醉 相关研究结果表明高血压患者行下肢手术时, 术中发生应激反应相比中青年患者更为强烈。机体内的肾上腺素与皮质醇分别由肾上腺髓质嗜络细胞及肾上腺皮质束状带分泌产生, 两种激素均受下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的调节, 能作为机体发生应激反应的敏感观察指标。内皮素是一种血管内皮细胞释放的生物活性肽, 能有效的反映机体发生应激反应的强弱程度, 具有持久且强烈的收缩血管的作用。人体内的血浆内皮素浓度会随着年龄的增加而增多, 若应激反应过于强烈, 则血管内皮素的浓度会进一步增加, 造成血管强烈的收缩, 引发心肌缺血、冠脉痉挛及心肺功能紊乱等现象。所以对于患者术中应激状态的调控、血管内皮素的降低对于高血压患者来说尤为重要。 穿刺给药设备的进步、安全局部麻醉药的出现以及留置导管的技术发展, 使外周神经阻滞在下肢手术的应用前景良好。注射局部麻醉药前, 穿刺针尖到达周围神经鞘内的正确位置是外周神经阻滞成功的前提。既往多采用穿刺针尖寻找异感