药物性肾损伤(共46张PPT).pptx

Drug induced kidney disease(DIKD) 药物性肾损伤;由药物引起的肾脏结构或功能的损害，临床表现称为药物性肾损害，主要表现为肾毒性反应、过敏反应、肾血流动力学改变和尿路机械性阻塞。;社区AKI患者 30个每10万人（需透析）、522个每10万人（不需透析） 其中接近20%来源于药物性肾损伤 住院AKI患者 22%成年人和34%儿童 30%重症患者（四分之一有经历肾毒性医疗暴露） 药物与26%住院患者AKI相关;占体重0.4%的肾脏，每分钟承受25%血液;肾脏药物暴露 直接肾毒性 免疫效应 肾毒性药物的组合使用 尿液中不溶物产生 细胞内毒素浓度上升（转运体抑制）;急性肾损伤（AKI）为肾损伤出现于用药后七天内 急性肾脏疾病（AKD）肾损伤出现于用药后7-90天内 慢性肾脏病（CKD）为用药90天后出现的肾脏损伤 使用KDIGO定义, 药物暴露后出现的肾损伤可以分为急性(1-7天)，亚急性 (8-90 天)和慢性 (90 days);血管炎通常是指血管壁、毛细血管或肾小球的炎症反应，并且通常根据血管尺寸（即，小，中，或大血管血管炎）分类。 肾小管表皮细胞损伤-急性肾小管坏死-氨基糖苷 ATN 是最常见的药物性肾脏损害，通常表现近端小管和远端小管上皮细胞的变性、 坏死， 包括肾小管肿胀、 刷状缘脱落、 空泡形成、 细胞核增大及多形核、 细胞坏死和凋亡 顺铂肾毒性可见于1/3化疗患者，卡铂毒性低于顺铂 25%充血性心力衰竭的住院患者 单侧或双侧肾动脉狭窄； 非肾脏移植患者5年CKD发生率7-21%（发生CKD后死亡风险高四倍） 血流动力学介导的肾损伤-ACEIs和ARBs 使用放射造影剂、NSAIDs和ACEIs患者早期毒性症状为降低的尿量导致液体过载和高血压 浓缩尿液同时也浓缩了药物 血流量取决于入球小动脉和出球小动脉 症状轻微 尿液分析可见肾小管尿蛋白和液泡小管细胞，免疫球蛋白引发AKI常出现在2-4天后至2周，毒性由管壁细胞摄入有毒物质引起管壁细胞膨胀，引起阻塞。 对于怀疑引起肾损的药物具有根据作用机制、代谢和免疫原性的生物学可靠性 远端肾小管损伤：不能最大限度地浓缩尿液导致的多尿，尿液酸化障碍引起的代谢性酸中毒和钾分泌受损的高钾血症 随时间和支持治疗部分恢复肾功，密切监测肾功??在纠正低钾和低钙血症前要先纠正低镁血症 认清潜在肾毒性药物和增加肾毒易感性的风险因素;药物引起肾损害的机制;肾前性因素;药物类别;药物类别;其他诊断 尿中的N-乙酰基β-D-氨基葡萄糖苷酶, γ-谷氨酰转肽酶,谷胱甘肽S-转移酶和IL-18 是近段小管损伤的标记物 KIM-1，缺血性肾小管坏死(ATN) 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL) 缺血性肾损伤;1. 药物暴露至少先于肾损伤出现前1天 2. 对于怀疑引起肾损的药物具有根据作用机制、代谢和免疫原性的生物学可靠性 3.在药物暴露期间完整的数据（包含但不限于并发症，增加的肾损害暴露，手术操作，血压和排尿量）以考虑伴随的风险和其他肾毒性剂的暴露。 4.归因药物与临床表现之间关系的强度应以药物暴露持续时间，满足的主要和次要标准的程度以及损伤的时间过程为依据。;预防药物肾损伤的原则;肾小管表皮细胞损伤 血流动力学介导的肾损伤 阻塞性肾损伤 肾钙质沉着症 肾结石 肾小球疾病 肾小管间质性肾炎 肾血管炎、血栓和胆固醇栓子;肾小管表皮细胞损伤;ATN 是最常见的药物性肾脏损害，通常表现近端小管和远端小管上皮细胞的变性、 坏死， 包括肾小管肿胀、 刷状缘脱落、 空泡形成、 细胞核增大及多形核、 细胞坏死和凋亡;肾小管表皮细胞损伤-急性肾小管坏死-氨基糖苷;与病人易感条件相关 预先存在的肾脏疾病 糖尿病 年龄增加 营养不良 休克 革兰氏阴性菌血症 肝病 低蛋白血症 阻塞性黄疸 脱水 低血压 低钾、镁;发生率 2%（肾功正常）-17%（肾功受损），重症患者23-50%（取决于肾毒性定义、使用药物和人群风险因素） 临床表现 发生于用药1-2天后，Scr峰值在暴露后3-4天达到峰值，7-10天恢复。高危患者出现不可逆少尿AKI常需要透析，分泌尿钠比例低常小于1% 病理生理学 低血压和血管收缩造成的肾脏缺血（血流降低25%，氧分压降低50%）和直接肾毒性 风险因素 eGFR＜60、降低肾脏血流（心衰、脱水和低血压），动脉粥样硬化，糖尿病，高剂量造影剂，合用其他肾毒性药物以及改变血流动力学药物（NSAIDs和ACEI) 预防 换用超声、非造影NMR和核医学扫描；使用低渗造影剂；充分水化 处理 无特异性治疗，密切监测肌苷、电解质和容量体积;干预;发生率 顺铂肾毒性可见于1/3化疗患者，卡铂毒性低于顺铂 临床表现 24h内可出现肾小管重吸收和尿液浓缩受损，引起多尿，Scr升高见于给药