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arnold-chiar畸形手术患者的呼吸道管理 arnold-circapi畸形也称为小脑下疝畸形，是一种以颅后窝体积减小为特征的先天性发育异常，而小脑下径神经的异常。脊髓空洞是最常见的并发症。由于寰枕部解剖的特殊性和手术的复杂性,以及手术后对后组颅神经的牵拉、水肿等容易出现呼吸困难、肺部感染等并发症,增加了手术的风险。我科2006年1月至2011年10月对109例Arnold-Chiari畸形患者采用小脑扁桃体切除并枕大池重建术,在临床中针对可能出现的护理问题做到预见性护理,增加了治疗的安全性。 1 临床数据 1.1 影像学检查及文化检查 本组患者109例,男48例、女61例,年龄15～65岁,平均42.3岁。病程2周至12年,平均3.4年。主要临床表现为:神经根刺激症状29例,患者有颈、肩、背部或上肢疼痛及灼烧感;后组颅神经及小脑症状39例,表现为步态不稳、眼震、吞咽困难、声音嘶哑等;锥体束损害症状33例,表现为肌张力增高、腱反射亢进肌力减退;颅内压增高症状及体征8例,表现为头痛、呕吐、视乳头水肿。患者均行头颅交界区MRI检查,小脑扁桃体疝入深度3～14 mm,平均9.37 mm;脊髓空洞腔局限颈段13例,位于颈胸段83例,扩展至全脊髓13例。所有病例枕大池均明显减小或消失。 1.2 骨性嘴唇原则 均行小脑扁桃体切除+枕大池成形术。小脑扁桃体切除至枕骨大孔水平以上5～10 mm,以解除对延髓、颈髓的压迫;骨性减压以显露小脑扁桃体为原则,枕骨大孔边缘咬出4～8点位置,寰椎后弓咬出宽度不超过2.5 cm既可减压,又可防止术后颈枕不稳。使用人工硬膜修补硬膜连同蛛网膜一并缝合,依靠枕部肌肉缝合而形成枕大池。 1.3 治疗前后症状变化 本组患者手术均顺利完成,术前出现误吸2例4次,术后误吸1例。气管切开5例,术前行气管切开2例,气管切开10～19 d堵管;术后切口积液2例。离院时99例症状消失或改善,症状无变化10例。离院前105例行MRI复查,结果显示全部患者枕大池较术前明显增大,64例脊髓空洞明显缩小。69例患者获得电话或门诊随访,其中65例症状显著改善,4例症状无明显变化;34例MRI结果显示,所有患者枕大池均已形成,32例脊髓空洞消失或缩小,恢复工作及生活能力。 2 护理 2.1 术后观察时间 本术式在气管插管全麻下完成,术后24～48 h持续监测生命体征变化,观察患者意识、瞳孔、呼吸、血氧饱和度、肢体活动及咳嗽排痰情况。在术后4 h内每30分钟观察记录1次,病情平稳后每小时观察记录1次。及时评估患者肢体感觉、清理呼吸道的能力、吞咽功能等。 2.2 气管切开手术 Arnold-Chiari畸形是以小脑扁桃体疝入枕骨大孔为特征的先天性畸形,直接压迫延髓和上颈髓,手术切除下疝的小脑扁桃体,分离小脑扁桃体与脑干的粘连,术后局部易出现水肿,容易导致呼吸困难,因此对患者术后呼吸监测和保持气道畅通尤为重要。血氧饱和度监测对临床护理有重要指导意义,根据血氧饱和度变化调整吸氧浓度和气道畅通情况,有无吸痰需要。观察呼吸频率、深度,口唇、甲床有无发绀,氧气吸入2～3 d,氧流量2～3 L/min,保持血氧饱和度在0.95以上。有后组颅神经症状患者术后带气管插管时间可稍长,术后第1天呼吸平稳后拔出气管插管。对拔除气管插管后唾液较多不能自行咽下的患者更应注意气道的畅通,床旁备吸痰装置和抢救用物,咳嗽排痰不畅者,须及早行气管切开术。本组5例行气管切开,2例为术前出现误吸后行气管切开。气管切开后48 h内气囊内充气5 mL左右,手压气囊有明显波动感,因患者吞咽困难,口腔分泌物易流入气道,影响气道畅通,见机行口腔吸痰。特别是使用一次性气管导管无内套管,更应重点加强吸痰和气道湿化,避免气道干燥、痰痂形成。雾化吸入是气管切开术后常用的气道湿化方法,雾化药物能进入气道和细小支气管,还可预防呼吸道感染。本组采用0.9%氯化钠10 mL+沐舒坦30 mg+庆大霉素8万U,或可比特5 mL行氧气雾化吸入,2～3次/d。痰液粘稠、气道干燥者可再使用5%碳酸氢钠60 mL+注射用水100 mL微泵气道内泵人,3～8 mL/h,或气道内滴入。碳酸氢钠其碱性具有皂化作用,可使痰痂软化、痰液稀释,还可抑制真菌的生长。气道内滴药时头皮针软管沿导管壁缓慢注入,注意观察患者呼吸情况以免一次滴入过多影响气道畅通。本组5例气管切开者10～19 d堵管;患者生命体征均稳定,未发生肺部感染等并发症。 2.3 颈托的使用和护理 Arnold-Chiari畸形术中咬开枕骨大孔后缘和寰椎后弓,故术后患者颈椎的稳定性下降,此时头颈的扭曲可能导致脊椎脱位,压迫脊髓,引起脊髓功能障碍而影响呼吸。术后平卧至麻醉完全清醒,头部垫小软枕,常规颈托颈部固定5～8周,特别在患者翻身和体位移动时一定使用颈托。