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肝癌多学科综合治疗进展 肝癌是临床上最常见的肿瘤之一。在世界范围内，男性的肝肿瘤发病率在肿瘤中排名第五，女性的排名第七，男性和女性的死亡率列在第一位。一半以上的新肝肿瘤和死亡发生在中国。据2012 中国肿瘤登记年报报道, 肝癌已居全国肿瘤登记地区恶性肿瘤发病第4 位, 发病率为28.71/10 万 (男性:41.99/10 万, 第3 位;女性:15.11/10 万, 第5 位) , 肝癌位列全国肿瘤登记地区恶性肿瘤死亡第2 位, 死亡率为26.04/10 万 (男性:37.96/10 万, 第2 位;女性:13.84/10 万, 第3 位)。肝癌的高发性与高致死性对我国人民的健康造成严重的威胁并给社会带来沉重的负担, 目前有多种手段应用于肝癌的治疗, 如手术切除、肝脏移植、介入、放疗、化疗、靶向治疗、免疫生物治疗等。超过90% 的肝细胞癌患者有肝炎、肝硬化的背景, 肝癌具有极易出现肝内外转移的特性, 肝癌手术后有很高的复发率, 这些多因素的制约使肝癌的治疗高度复杂化。目前, 肿瘤的多学科综合治疗已成为国内外临床肿瘤治疗的模式和发展方向, 建立肝癌多学科综合治疗团队 (multi-disciplinary team, MDT) 有助于实现肝癌患者最优的个体化治疗。 1.1.1.1 手术切除 以肝切除术为代表的外科治疗仍是肝癌首选治疗方法, 多项大型回顾性研究及荟萃分析显示, 行部分肝切除术后肝癌患者的5 年生存率可达40%;对于肝功能较好及早期肝癌患者, 肝切除术患者的5 年生存率可达60%。然而, 患者手术切除后5 年的复发率也超过70%, 而 (2014 年8 月16 日第三次修订) 且目前国际上仍没有得到公认的能够有效地预防术后复发的治疗方案。 在我国, 大部分患者在确诊时已是中晚期, 往往失去手术机会。据统计, 确诊时仅约15% 的患者适合手术, 而中晚期肝癌患者在手术切除后其复发转移率将更高, 这可能与术前已存在微小转移灶或肿瘤的多中心发生有关。一旦肿瘤复发, 受残肝体积的影响再次切除机会较低, 只能采取局部非手术手段和系统治疗等方法控制肿瘤进展, 以延长患者生存期。 1.1.1.2 肝移植 肝移植是早期肝癌的一种根治性治疗手段, 国内外有多个肝移植的选择标准, 如米兰 (Milan) 标准、加州大学旧金山分校 (UCSF) 标准、匹兹堡 (Pittsburgh) 改良TNM标准等。目前国际上主要采用米兰标准, 具体标准为:单个肿瘤直径不超过5cm, 多发肿瘤数目≤ 3 个且最大直径≤ 3cm ;无血管及淋巴结的侵犯。Mazzaferro V等的研究显示, 满足米兰标准的患者行肝移植治疗, 5 年总生存率为75%, 5 年无复发生存率为83%。米兰标准的优点是疗效肯定, 仅需考虑肿瘤的大小和数量, 便于临床操作。但米兰标准过于严格, 使许多有可能通过肝移植取得良好疗效的肝癌患者被拒之门外。尽管目前存在多种标准可供选择, 但如何平衡患者生存获益和肝脏供需之间的矛盾等问题, 需要进行综合评估。另外, 肝移植术后的复发转移问题也不容小觑, Melloul E等的研究显示, 肝移植术后仍有29% 复发率。 1.1.2 局部治疗 对于不能接受手术切除的大部分肝癌患者, 局部非手术治疗是最常用的选择, 包括局部消融治疗和肝动脉栓塞化疗。 1.1.2.1 局部消融术 局部消融术是在影像技术的引导下, 采用物理或化学的方法使肿瘤组织直接坏死的一类治疗手段。包括射频消融 (radiofre quency ablation, RFA) 、 微波消融 (microwave abla tion, MWA) 、冷冻治疗 (cryoablation) 、高强度超声聚焦消融 (high-intensity focused ultrasound, HIFU) 以及无水乙醇注射治疗 (percutaneous etha nol injection, PEI) 等, 常用的影像引导技术有超声和计算机断层扫描 (computed tomography, CT) 。局部消融术主要适用于单个肿瘤最大直径≤ 5cm ;或肿瘤病灶≤ 3 个, 且最大直径≤ 3cm;无血管、胆管、邻近器官侵犯及无远处转移, 肝功能储备较好的早期患者 (Child-Pugh A或B级)。射频消融是肝癌微创治疗最常用的热消融手段, 具有安全性高、不良反应轻等优点, 且对于小肝癌 (≤ 3cm) 患者, RFA与MWA的远期疗效与肝移植或肝切除相似。对于直径 5cm的肿瘤则不推荐单纯施行消融治疗, 应该根据患者肝功能状况, 采取联合治疗的方式, 如治疗前肝动脉栓塞化疗 (transcatheter arterial chemoembolization, TACE) 联合RFA治疗明显