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c表现的硬脑膜漏与解剖变异的关系 随着鼻冬脑内镜手术在中国的普及，伤口小、愈合好的优势得到认可，同时，并发症也越来越受到重视。脑脊液鼻漏是鼻窦内窥镜下筛骨切除术时重要的手术合并症之一, 其发生与前颅底的解剖变异有密切关系。本文通过冠状位CT观察, 着重讨论筛板、筛顶高度的差异及临床意义。 1 数据和方法 1.1 资料来源及年龄分布 收集1998年10月至2002年12月间160例受检者的鼻窦冠状位CT检查资料, 年龄18～72岁, 平均38岁, 其中男66例, 女54例。上述病例不含鼻窦良恶性肿瘤及严重鼻息肉患者, 除外有手术和外伤史者 (因为上述病变可能会引起局部解剖结构获得性的改变) , 不包含因过度气化而形成眶上气房者。 1.2 骨窗位观察组织设计 CT机型为Hi Speed CT/i, 采用仰卧式冠状位扫描, 两侧对称, 扫描线与硬颚板垂直, 层厚、层距2～5 mm 或轴位螺旋扫描层厚 3 mm, 间距1.5 mm, 螺距1.0, 标准算法或骨算法重建, 骨窗位观察。在工作站运用功能软件分别测量左右两侧筛顶的高度差、左右两侧筛板的高度差以及左和右同侧筛板与筛顶的高度差, 选取高度差异最大层面测量。 2 结果 本文仅统计筛板、筛顶结构间高度差异≥2 mm 者, 因为2 mm 者缺乏实际的临床意义, 故不予统计。 2.1 两侧门的高度差 14例 (8.8%) 右侧筛顶2～7 mm, 平均4 mm, 2例 (1.2%) 左筛顶低于右筛顶2～3 mm。 2.2 两侧门的高度差 13例 (8.1%) 右侧筛板低于左侧筛板2～7 mm, 平均3.8 mm, 2例 (1.2%) 左筛板低于右筛板2～4 mm。 2.3 左护罩和护顶之间的高度差 左侧筛板低于筛顶 2～7 mm, 平均5 mm。 2.4 右侧筛板与筛顶之间的高度差 右侧筛板低于筛顶同样为2～7 mm, 平均5 mm。 上述结构间高度差异最大层面均位于前组筛窦。 3 鼻窦不同解剖结构的原因 脑脊液鼻漏为鼻窦内窥镜下筛骨切除术的重要合并症之一, 可在手术中立即发生。根据临床观察漏口发生于筛凹者比筛板及蝶窦多, 因而手术者必须对前颅底的解剖变异有足够认识。术前CT评估不仅包括对病变的定性、定量诊断, 还应包括对具有潜在危险性的解剖变异的识别, 以作为对术者的警示, 以免手术误入歧途, 因为行鼻窦内窥镜时, 手术者是通过内窥镜观察手术野, 缺乏距离感。 筛窦气房在发育上个体变异很大, 筛顶与筛板高度有时亦不在同一平面, 二者的联结方式常有变异, 从解剖学上可分为:水平式, 即筛顶与筛板几乎在同一平面;高台式, 筛板较低, 与筛顶内缘形成一陡直高度阶差, 使筛板与筛顶间形成凹陷, 即筛凹, 此处骨壁极薄。本组资料显示, 筛板与筛顶间存在固有的高度差异, 筛板低于筛顶2～7 mm, 平均5 mm。筛凹前中外部与眶部, 斜向下与中鼻甲内侧相接, 此处脑膜与筛板、筛凹紧密相连, 前筛动脉离开嗅窝的部位为整个前颅底的最薄弱点。在切除中鼻甲时应避免用力扭折, 引起外侧常与筛凹相连, 若操作时损伤筛凹即可形成脑脊液鼻漏。根据临床观察亦证实, 内窥镜鼻窦手术时, 脑脊液鼻漏瘘口多位于筛凹, 亦有部分病例瘘口位于筛板上嗅沟部硬脑膜。 本组资料观察结果显示, 10%的受检者中两侧筛顶之间及两侧筛板之间的高度存在差异。在8.6%的病例中右筛顶低于左筛顶, 右侧高于左侧者仅1.2%, 8.1%右侧筛板低于左侧筛板, 1.2%左筛板低于右筛板, 高度差异较大者常见于两侧气化程度差异明显者, 而在上颌窦发育不对称者体现更明显。本组资料结果与国外文献报道相似, 这个结果可以从解剖结构上合理地解释为什么鼻窦内窥镜下筛骨切除术时, 硬脑膜漏的并发症右侧多于左侧。Maniglia对大量手术操作进行分析认为, 右手优势的医生通常是站在床的右侧, 操作时先左后右, 在没有特别警示的情况下, 行右侧手术时咬除的深度往往是以左侧为标准, 从而造成误伤。 冠状位CT扫描可方便准确地观察、测量、比较左右两侧及同侧筛顶和筛板的高度, 所以行鼻窦内窥镜下筛骨切除术前应常规行冠状位CT检查。