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护理病历书写方法 36 不可能 这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。 拿破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。 (注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。 39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。 1 护理病历书写方法 3 4 5 6 护理诊断/问题项目单 l “日期时间”书写方法 l “序号”一天内的护理诊断按首优、中优、次优的标准来排 序 首优的问题是直接威胁生命并需要立即采取行动解决的， 如“清理呼吸道无效 与不能排出呼吸道分泌物有关” 中优的问题不会直接威胁生命，但可能导致病人的身 心不健康，如“便秘” 次优问题与本次发病关系不大，不会导致身心障碍， 如“角色紊乱” 护理病历书写 护理诊断/问题项目单 l 护理诊断/问题使用统一的护理诊断，使用NANDA (北美 护理诊断协会) 认可的护理诊断名称。(详见护理导论 P124或护理基本技术P33) l 护理诊断中必须有相关因素的陈述，统一使用“与…….有 关”,”知识缺乏”除外,用PE公式即可. l 先写入院时的护理诊断，在以后的护理过程中如又出现 了新的护理诊断，在后面依次写 l 已解决的护理诊断在“停止日期、时间”栏注明停止 的日期、时间 8 护理病历书写 护理计划单 l 是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价 的书面记录 l 护理诊断按解决的先后顺序书写 l “预期结果”即护理目标 l 护理目标要完整，包括主语、谓语、行为标准 和状语。 主语必须是病人。 护理病历书写 9 护理计划单 l 护理措施应有针对性、可行性、安全性，一般一 个护理目标必须采取几项护理措施，按主次、承 启关系排序。 l 每个护理问题后签全名 l 在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护理 记录单时,需加页，可在护理系网页上下载 添加 护理病历书写 10 护理系网页公告栏 学院网站首页 11 护理记录单 护理记录是对患者病情动态及病情恢复和进 展情况的记录，包括病情观察、护理措施的实施 情况、医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护 护理病历书写 理措施的反应。 护理记录单 病程记录频率取决于病人的病情。 病情稳定的病人3~4天记录1次，危重病人每天记 录，病情变化随时记录。 入院、出院、转入、转 出、手术、分娩要有记录。 一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要 有记录。大手术病人根据术后情况随时记录，至 少连续记录2~3天。 护理病历书写 13 护理小结 l 护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者 进行护理的概括记录。包括病人姓名、性别、年 龄、入院的主要原因，存在的主要护理问题，采 取的主要护理措施，护理目标是否达到，护理问 题是否解决，患者出院方式等。 护理病历书写 14 出院指导 出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特 征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突 出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。 出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的 认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、 功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的 注意事项。 15 护理病历书写 注意事项 一、所选择病人必须至少是一级护理。 二、入院护理评估单中“主要护理诊断∕问题”是书写 入院时评估得出的护理问题，写2~3个主要问题， 且必须与北美148项护理诊断一致，按照PE格式 书写， 并按首优、中优、次优排序。 三、 护理诊断∕问题项目单中 ，重复的护理诊断 只书写一次。 16 护理病历书写 注意事项 四、护理计划单中，预期结果按照护理目标格式书写。即“ 主语+谓语+行为标准+状语” 。主语必须是护理对象。如： 病人在2天内学会腹式呼吸。 五、护理记录单中，需记录病情观察、治疗护理措施的实施 情况、病人对治疗护理措施的反应。如： 2010-6-10 9am， 患者出现呼吸加快、乏力、皮肤潮红，测体温39.6℃，行 温水擦浴，嘱患者多饮水，加强病情观察，半小时后测体 温降至38.2℃，继续观察。 护理病历书写 17 注意事项 六、病人出院计划单中， “患者住院期间已解决的问 题 ”是填写护理问题中在住院期间已经解决的护 理诊断的名称(即P) 。“患者出院后需解决的问 题 ”是填写在住院期间没有得到解决的护理诊断 的名称，如果所有的护理问题在住院期间都得 到解决，这一项可不填写。 护理病历书写 18 19 Thank you 6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。 ——斯宾诺莎