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腹腔镜腹股沟疝修补术后血清肿误诊分析 腹部外疝是牙科常见病之一。随着老社会变革的进程，发病率显著增加。在治疗中, 无张力修补术得到广泛推广, 由于其恢复快、术后疼痛感轻、复发率低, 已成为主流术式。近年来腹腔镜疝修补更以其独特的优势, 逐渐被大众所接受。但无论何种手术方式, 其都无法避免存在多种术后并发症, 其中以原疝囊部位的血清肿最常见。本文回顾分析我院自2013年3月-7月开展腹腔镜腹股沟疝修补术 (laparoscopic inguinal hernia repair, LIHR) 初期发生的两例血清肿误为修补失败住院期间行二次手术患者资料, 现报告如下。 术后处理及并发症 病例1:女, 46岁, 因“发现左侧腹股沟区可复性包块43年”入院。入院诊断为左侧腹股沟斜疝。全身麻醉进腹后, 探查无合并直疝、股疝、隐匿性疝。切开并剥离腹膜, 因疝囊较大, 给予离断, 远端旷置;置入补片, 螺旋钉固定, 微乔线缝合腹膜。术后第二天, 患者下床后发现原疝囊突出部位仍有一包块, 质软、无触痛、平卧可自行回纳, 回纳后按内环口未见膨出, 咳嗽有冲击感。无发热、畏寒、腹胀的其它不适主诉。当时即考虑为未补失败而再手术 (开放手术) , 术中打开原先离断的疝囊远端, 见澄清透明积液流出, 原补片在位, 未见明显移位及皱折。术后恢复良好, 腹股沟区未复现包块, 随访1年腹股沟疝未复发。 病例2:男, 68岁, 因“发现左侧腹股沟包块10年”入院。入院诊断为左侧腹股沟斜疝。全身麻醉进腹后可见左侧内环口有一缺损。切开并剥离腹膜, 疝囊离断, 远端旷置;置入补片, 螺旋钉固定。患者术后第二天发现左侧腹股沟疝切口部位有包块突出, 按压后可见包块缩小, 活动度一般, 边界清楚, 大小约2 cm×2 cm, 局部无红肿热痛, 平卧包块可自行回纳。次日再次手术, 术中见内环口 (约3 cm) 及前次手术腔隙清晰, 并探及前次手术补片在位, 未触及明显折叠, 术后恢复良好, 腹股沟区未复现包块, 随访1年腹股沟疝未复发。 术后重建时股过表现 两例患者均于住院期间接受了第二次手术, 术中补片在位, 排除复发可能。术后恢复良好, 腹股沟区可见局部轻微膨出, 质韧, 未再见腹股沟区包块复现。术后随访一年未见腹股沟疝复发。两例均为LIHR术后血清肿, 无需再手术。 讨论 一、 材料处理及术后局部处理时患者所受部即评定 血清肿指在一组织间隙、潜在腔隙及术后形成的腔隙因渗出物积聚而形成的液体团块。其中包括水、电解质、血浆蛋白及中性粒细胞, 其主要存在于补片和前腹壁之间。这是腹股沟疝术后常见的并发症, 有文献报道高达93.4%。由于TAPP行疝修补时, 首先要游离腹股沟区腹膜暴露腹膜前间隙以置入补片, 剥离过程中损伤甚至切断大量淋巴管 (尤其在开展TAPP早期) , 同时置入的补片和创伤刺激机体肥大细胞释放组织胺, 使微血管扩张和通透性增加, 形成充血和渗出, 加重血清肿的形成。而原疝囊膨出部位因未给予特殊处理, 长期膨出造成的局部组织强度较周边低, 术后组织渗液和渗血通过补片网孔, 随腹压流入原疝囊部位, 临床上可造成与未修补几乎一样的“疝”的假象。构成疝囊的原腹膜组织也会继续分泌少量液体。当然, 也无法排除例如高血压病这种潜在因素。因而血清肿, 是疝修补术后自然的病理生理现象的表现, 大多可自行吸收。 二、 血清肿的并发症 血清肿是由于手术创伤产生的渗液、渗血在局部聚集而形成, 临床上可有症状也可无症状;有症状的血清肿如存在时间较长, 体检可以发现其为孤立、较硬、四周圆润光滑的包块状膨出, 不可回纳, 但无明显触痛感, 与局部组织包裹机化有关。如果合并有血清肿相关并发症, 则可表现为疼痛、感染、迁延不愈或者影响外观。这些术后频发的, 能被影像学检测到的血清肿并不归类于并发症。 根据Eura HS推荐的Morales提出的分类, 血清肿分为五型:0型, 无临床血清肿;I型, 临床血清肿持续1个月;Ⅱ型, 临床血清肿持续1个月;Ⅲ型, 有症状的可能需要治疗的血清肿-血清肿相关的次要并发症;Ⅳ型, 需要治疗的血清肿-血清肿相关的主要并发症。只有严重到Ⅲ~Ⅳ型时, 才被认为是并发症, 并需要相应的治疗。其中临床血清肿是指通过体检而发现的, 不产生任何不适的, 或者能正常活动的最轻微的不适。次要并发症是指让患者无法正常活动的不适, 由于血清肿导致的疼痛、表面感染蜂窝织炎、影响美观或者超过6个月的血清肿。主要并发症:感染、复发、补片排异或者需要穿刺。只有被归类于并发症的血清肿, 才对临床的治疗具有指导意义, 从而避免过度医疗及对患者造成的痛苦和金钱额外支付。 三、 术后二次修补时效果 被误诊的原因主要包括以下几点: (1) 初期对血清肿认识不足, 查体体征表现为类似腹股沟疝, 未