负压封闭引流技术在难治性褥疮创面植皮中的应用.docxVIP

负压封闭引流技术在难治性褥疮创面植皮中的应用 大多数床垫手术都是不可持续的。如果严重时，它会危及生命。在临床上，严重溃疡性脑瘫的伤口，瓣膜或肌瓣转移是治疗的首选，但一些床垫患者实际上无法承受巨大的瓣膜或肌瓣转移。因此彻底地控制感染，避免骨质和肌腱的外露，待创面肉芽组织形成后植皮修复有时是唯一的选择。植皮后均匀加压包扎和制动是促进植皮成活的关键因素之一。但存在着打包固定不便及暴露治疗固定不确实的难题。我院于2008年9月～2009年3月对16例难治性褥疮患者进行植皮后应用负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)敷料结合半透膜覆盖，使其均匀受压并有效引流，疗效非常满意，现报道如下。 1 临床数据 1.1 高血压患者年龄分布 16例患者中，男11例，女5例，年龄36～75岁，平均60.5岁。5例患者为糖尿病患者，2例有高位截瘫，9例为脑溢血或脑梗塞后偏瘫。褥疮创面骶尾部10例，股骨大转子子处6例，均深及皮肤全层，其中12例伴有骨部分坏死。 1.2 vsd涂料 由维斯第医用科技有限公司生产，密闭无菌包装，结合使用英国施乐辉公司生产的具有分子阀门功能的生物半透性薄膜。 1.3 植皮覆盖，vd敷料覆盖 首先进行伤口清创，清除坏死肌腱、骨质，敞开死腔，待有肉芽组织形成后，再次清创，刮除肥厚的肉芽组织直至有新鲜出血，生理盐水、碘伏、和双氧水反复冲洗，取大腿前侧合适大小的刃厚或薄中厚皮片，供皮区凡士林纱布覆盖，无菌辅料加压包扎。皮片修剪成2 cm×2cm大小，采用邮票植皮。再以VSD敷料覆盖，如感创面不清洁可加盖纳米银辅料，清洁植皮区周围皮肤，将生物半透薄膜粘贴密闭，保证不漏气，使用持续负压，并适当调整至20.0～26.7kPa，可见VSD敷料受压变瘪，植皮创面得到均匀的压力并固定良好。7天后揭开生物半透薄膜，去除VSD敷料，对创面进行正常清洁换药等处理（图1～5）。 2 植皮皮片完全成皮 16例患者中，14例在术后7天去除VSD敷料后即发现植皮皮片完全成活（图6）。2例患者去除VSD敷料后发现边缘少许皮肤坏死渗出，予以积极换药，经爬行替代，植皮区亦完全成活，皮片覆盖良好。 3 讨论 3.1 床垫主要由神经营养紊乱和血液循环障碍引起，局部组织持续缺氧和营养不良引起的组织坏死 3.21 992年，德国创伤外科fflischman博士首次提出了加压封闭引流vsd的技术，用于治疗四肢软组织伤口的感染 3.3 种植伤口后，结合真空封锁引流后，伤口的存活率可能与以下因素有关 3.3.1 负压稳定的超声引导皮肤损伤的作用 由于创面封闭提供了湿润的创面愈合环境,其有利于保持细胞活力,促进生长因子的释放,刺激细胞增殖,还可加快表皮细胞迁移速度,促进创面愈合。负压可促使细小动脉扩张,有丝分裂增加,产生新的毛细血管床。另外慢性伤口由于感染和创面的炎性刺激,创面组织周缘毛细血管几乎闭塞,负压吸引时创面处于闭塞的毛细血管在负压作用下可重新开放。创面封闭负压引流使创面形成低氧或相对缺氧的微酸环境,能抑制创面细菌生长、促进成纤维细胞生长以及刺激血管增生,从而更有利于创面修复。 3.3.3 确定复合皮片的黏附率，延长时间 全方位的均匀负压，使游离皮片与创面均匀地接触，增加皮片的黏附率，皮片更容易成活，还使更换敷料的间隔时间延长，减少了因更换敷料造成的对新鲜肉芽组织的损伤。同时减少了患者拆除传统打包时的痛苦。缩短住院时间及减少医疗费等优点。 3.4 负压方法的优点 (1)负压植皮前褥疮创面应彻底清创，创面软组织覆盖完全，肉芽组织生长新鲜，如肉芽组织肥厚应刮除肥厚的肉芽组织直至有创面有新鲜出血为止；治疗过程中不能单纯依靠负压封闭引流技术而忽视常规手术清创；(2)如果创面较大，软组织创面覆盖不完全，为了保证植皮存活，可选用薄中厚或薄层皮片植皮，或者再次清创后负压封闭引流，继续支持治疗，等创面软组织覆盖良好后再行植皮手术；在使用生物半透膜前，应用75%酒精将创面周围的皮肤清洁，干纱布蘸干后再使用半透膜，这样可以增加其与皮肤的黏附性。同时术后还应避免引流管堵塞，以保证坏死组织及分泌物及时引出；(3)褥疮患者久病体弱，且均伴不同程度营养不良，全身支持治疗是治疗褥疮的基本和关键环节；难治性溃疡型褥疮病人如一般情况尚可，能耐受大的手术，则仍以皮瓣或肌皮瓣手术修复为主；(4)由于患者一般情况较差且出院后护理不佳，本组病人出院3个月后4例患者创面复发，提示积极治疗原发病并良好的术后护理对于防止褥疮复发非常关键。 由于部分难治性褥疮患者难以耐受较大的皮瓣或肌皮瓣转移手术,有时创面植皮覆盖创面是唯一的选择。游离植皮前保证创面无坏死组织,无积血,肉芽组织新鲜,植皮后均匀加压包扎是皮片成活的关键。传统的加压打包的方法在术中操作时不方便,还有加压不均匀,坏死物引流不畅的缺