危重病人护理记录单100分.doc

2011年7 2011年7月 修订 （危重病人护理记录单100分） 项目 质量标准 分值 评价方法 楣栏5分 楣栏项目及页码填写齐全、准确 5 楣栏漏填或填写不正确一处扣0.5分 记录内容75分 1、根据患者病情决定记录频次，体温若无特殊变化时至少每日测量4次，患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记 10 记录不及时，一次扣1分，体温、脉搏、呼吸少测量一次扣0.5分；日期不明确扣0.2分 2、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等；每次记录后签全名 15 主要观察内容和治疗、护理措施缺一项扣2分；未签全名一次扣0.5分 3、记录时间采用24小时制，应当具体到分钟。隔日和换页时应标明时期 4 日期不明确或记录时间不规范一次扣0.2分，未签全名一次扣0.5分 4、根据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、瞻妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等 4 漏记或记录不准确一处扣1分 5、吸氧，单位为升/分（L/min），直接在相应栏内填入数值，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻塞等，不需填写单位 5 6、皮肤情况，根据患者皮肤情况，皮肤正常者以“√”表示；出现异常情况者（如压疮、出血点、破损、水肿等）以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况 5 未观察记录异常情况一处扣2分 7、管路护理，根据患者置管情况填写相关置管名称，如：静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“√”表示；出现异常情况者以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况 5 8、手术患者离开病室去手术室的时间；术毕回房时间、麻醉方式、实施手术名称、生命体征、意识状态、各种管道引流情况、伤口渗出及敷料固定情况、患者皮肤情况、目前主要治疗、护理措施及病人的反应、专科观察护理要点等 5 缺一项内容扣0.5分 项目 质量标准 分值 评价方法 记录内容75分 9、死亡患者：重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间 7 记录内容不全一处扣1分，时间不准确一处扣1分 10、转科病人应及时记录转出（转入）时间、科室 5 缺一项扣0.5分 11、按要求准确记录出入量，19时小结日间（7：00-19:00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”，并用蓝黑笔双线标识。次晨7时用蓝黑笔总结24小时（7：00-7：00）出入液量，并用红笔双线标识，不足12小时或24小时的按实际记录数小结或总结 10 出入量记录有漏项扣1分，未小结或总结一次扣2分，小结或总结有误一次扣1分，未双线标识或不正确扣0.5分 终末质量20分 1、用蓝水笔或碳素笔书写，书面整洁、字迹工程，无刮涂 2 书面不整洁，字迹潦草一处扣0.5分 2、客观、真实、准确、及时、完整的记录病人的生命体征、病情变化、医嘱执行情况及效果反应等，病情描述要体现专科特点，具有针对性和连续性，注意与医疗记录的一致性 5 记录不客观、不准确一处扣1分，不真实扣5分；不体现专科特点或连续性差各扣1分 3、重点突出、简明扼要、表述准确、语句通顺、运用医学术语 5 不符合要求一处扣0.5分 4、出现错字时，应在错字上划双横线，并保持原记录清晰可辨，护士长或上级护师修改时注明修改时间，并在相应位置签名 5 不符合要求一处扣0.5分 5、实习、试用期护士所写的护理记录，应当经带教老师审阅、修改并签名 3 未经带教老师审阅、修改、签名不得分 说明：1、每份总分100分，≥90分为甲级病历；≥80分为乙级病历；80分为丙级病历； 2、评分时，每项按标准扣完为止。