冠状动脉搭桥术中旁路血管流量的选择.docxVIP

冠状动脉搭桥术中旁路血管流量的选择 自1968年以来，favaoro和约翰逊成功实施了第一种冠状动脉侧路移植（cabg）。由于其良好的治疗效果，它已成为治疗冠状动脉粥样硬化的重要方法之一。在CABG众多的环节中, 桥血管流量作为衡量手术疗效及预后的一个重要指标, 一直为心外科医生所重视, 术中监测流量有助于纠正狭窄的吻合口, 防止围手术期心肌梗死。但由于技术水平的限制, 在手术开展后的很长一段时间内无法有效测量。近年来, 随着技术的发展, 出现了以即时血流测量 (TTFT) 为代表的监测技术, 该技术具有准确性、即时性、便捷性和可重复性的优点, 不足之处在于需要根据桥血管的直径更换测量探头。至于在测量的时机上, 目前尚无统一准则, 多数选在血管移植完毕, 血压稳定后, 并在关胸前复测。 TTFT作为CABG术中有效的检测手段, 国内外以其为主要技术所开展的对平均流量及影响因素的分析在各类专业著述、期刊上的报道屡见不鲜, 并趋共识。本文对此作一综述, 以期提高对术中桥血管流量测量的认识, 达到更好的手术效果。 1 桥桥血管通畅程度判断指标,即平均流量与pi相关性分析 根据张涛等的分析报道, 国人大隐静脉的平均流量应15 ml/min, 较满意的流量应35 ml/min, 而根据Cetin等的报道, 平均流量应在48 ml/min左右;国人左乳内动脉的平均流量应10 ml/min, 较满意的流量应22 ml/min。同期国外报道乳内动脉的平均流量28 ml/min;这可能是国人的冠脉、大隐静脉及乳内动脉都普遍较欧美人细小。至于骨骼化游离乳内动脉是否能增加流量, 最新文献介绍认为, 骨骼化游离乳内动脉只能减轻术后疼痛及增加胸骨灌注, 没有证据表明可以增加乳内动脉的流量。 搏动指数 (PI) : 收缩期血流-舒张期血流/平均血流 , 是综合反映桥血管血流的一个重要指标, 从以上计算公式不难看出, PI绝对值越小, 桥血流量就越好, 即显示为平均流量与PI成一定的负相关性。而国人的PI指数的适宜范围在0.21~4.91。然而需要注意的是PI反映血流量必须要有一定的先决条件, 即在旁路血管通畅的情况下。具体表现是旁路血管舒张期血流波形满意、平均血流量10 ml/min、ECG检测没有异常变化和术中生化检查正常。 正确分析血流图形对判断旁路通畅十分重要。典型乳内动脉到前降支的血流波形为舒张期正向灌注血流, 收缩期反向血流;大隐静脉到回旋支血流波形为双重灌注血流, 收缩期, 舒张期均为正向灌注血流, 舒张期流量大于收缩期;以大隐静脉作旁路到右冠血流为双重灌注, 收缩期, 舒张期均为正向血流, 以舒张期为主。 正确分析平均流量与PI, 从而能够及时矫正狭窄的吻合口, 纵观国内外文献报道, 在远端血管较好的条件下 (直径1.5 mm) , 血流波形以舒张期为主 (多次测量) , PI在1~5之间, 乳内动脉血流量超过10 ml/min, 大隐静脉桥血流量超过20 ml/min, 可认为吻合口没有狭窄。一项对3 567例病人的随访结果提示, PI值在 3.0以上, 平均流量小于15 ml, 应考虑吻合口狭窄。术中监测出现小流量、大PI, 常见的原因主要有:目标血管远端弥漫狭窄, 临床医生在选择旁路上出现偏差, 目标血管较细, 灌注支配的心肌范围较小, 桥血管痉挛。此时须作综合分析, 了解远端血管狭窄情况, 观察血流图形, 排除旁路血管痉挛、打折以及结合当时的生命体征心率、血压等。具体而言, 单支桥流量20 ml/min 时, 可不必考虑波形及PI 而认为桥血管通畅。多支序贯或Y形移植可在各吻合口前分别测定:流量20 ml/min 时, 应结合PI和波形进行分析, 低流量、PI5 、波形以收缩期为主并存时应行拆除重建; PI和波形正常的单纯低流量则多由远端排空或桥血管痉挛引起, 可不必矫正;舒张期血流波形的大小比PI更准确。低流量合并流量模式异常时即使PI5也应行矫正;流量低于5 ml/min时, 即使桥通畅也易出现堵塞, 应矫正。 2 影响因素 2.1 病人血流动力学指标的相关性分析 正常生理情况下, 冠状动脉的血流特征是舒张期血流, 而术后收缩期因受心肌压迫使移植血管血流变小, 甚至产生逆向血流, 因此血流的峰值出现在舒张期, 可见平均流量主要由舒张期流量决定, 所以影响流量的重要因素是动脉本身的舒张期血流, 国内对326例病人分析结果显示, 两者相关系数r=0.75, 说明两者有很大的相关性。然而舒张期血流的影响因素较多, 出现低流量时, 除了排除桥血管与吻合口狭窄外, 还要分析其他因素, 如心肌肥厚, 血压较低水平, 心率较快, 体外循环下脉压差较小等。 2.2 静脉和冠状静脉窦之间的压力差 正常人体中, 其冠状动脉血流量与心脏代谢需求相适